Il caso clinico di Gloria

L’Adult Attachment Projective Picture System (APP): un metodo proiettivo da abbinare alla psicoterapia di pazienti gravemente traumatizzati

Nel presente articolo verrà presentato un caso clinico allo scopo di conoscere e comprendere l’importanza di uno strumento proiettivo da abbinare alla psicoterapia psicodinamica con pazienti gravemente traumatizzati.

L’Adult Attacchment Projective Picture System (AAP) consente di misurare le rappresentazioni interne dell’attaccamento attraverso un’analisi delle risposte di fronte a stimoli figurativi designati sistematicamente per attivare il sistema di attaccamento.

Introduzione e presentazione dei sintomi

Gloria è una paziente di mezza età che si presenta come diffidente e dubbiosa durante la sua valutazione diagnostica; guadagna successivamente la fiducia durante l’intervista grazie all’apertura e l’accoglienza del terapeuta che ha cercato di disinnescare la paura di aprirsi rispetto al trauma subito.

Riporta, durante l’intervista, che cinque anni prima aveva avuto un’esperienza raccapricciante con un altro terapeuta che le aveva suggerito, al loro primo incontro, di intraprendere immediatamente una terapia focalizzata sulla sua esperienza di stupro. Gloria rimase terrorizzata e decise pertanto di rinunciare alla terapia.

Da un punto di vista sintomatologico, durante la valutazione dell’attaccamento, Gloria riportava un forte disturbo dissociativo, che comprendeva mal di testa, svenimenti in situazioni di stress e perdita della memoria.

Ebbe un incidente stradale un anno prima e di conseguenza avvertì l’esigenza di intraprendere un trattamento e decise di contattare un Ospedale di psicosomatica in cui le venne diagnosticato un disturbo post-traumatico da stress con alti stati dissociativi (amnesia) e disturbo del dolore.

La storia di vita e il trauma

Gloria ha vissuto nella propria famiglia con i suoi genitori e i tre fratelli più piccoli fino all’età di 5 anni; successivamente i genitori divorziarono. Non ha fornito dettagli sulla sua infanzia prima di quel periodo e decise di non voler parlare del proprio padre biologico.

Gloria e i suoi fratelli furono affidati alla madre, che si risposò 5 anni più tardi, quando Gloria ne aveva 10 e racconta che da quel momento lei iniziò a vedere il patrigno come il suo padre “reale”.

Lo descrive come simpatico, amorevole e disponibile ma anche come impulsivo, irascibile e controverso.

Successivamente a tale descrizione, racconta che spesso lo provocava per vedere fino a che punto riuscisse a resistere prima di cedere; ha infatti dichiarato che una volta esagerò a tal punto da spingere il suo patrigno a picchiarla. Il comportamento scorretto e intenzionale di Gloria, così come le percosse del patrigno diventarono il centro del loro rapporto.

La prima esperienza traumatica di Gloria riguarda l’essere stata vittima, in tarda adolescenza, di uno stupro. L’unico dettaglio che ha fornito circa questa esperienza è che è avvenuto di giorno e che non conosceva il suo stupratore.

Successivamente all’evento, circa 3 settimane dopo, ha iniziato ad avere improvvisi attacchi di mal di testa e svenimenti fino a tre volte al giorno; ha inoltre “sviluppato” esperienze di dissociazione cronica.

I sintomi vengono associati da Gloria alle pressioni scolastiche in virtù di un minor rendimento e un calo della performance. Anche se i problemi persistevano, non ha comunque cercato un trattamento psicologico.

I suoi sintomi, in particolare gli svenimenti, iniziarono a diminuire quando decise di trasferirsi all’estero per studiare, ma ritornarono 2 anni dopo quando decise di ritornare a casa. Per questo motivo decise di tornare all’estero.

La seconda esperienza traumatica di Gloria si verificò all’età di 30 anni quando il suo fidanzato, con cui aveva una relazione da due anni, morì durante un incidente stradale.

Si erano lasciati poco prima della sua morte, in quanto non si sentiva “più in grado di tollerare la vicinanza fisica con lui”.

Mostrava pertanto un profondo senso di colpa per la sua morte e il senso di colpa presentava qualità masochiste. Come conseguenza di questa esperienza, decise di non avere rapporti intimi per molti anni.

Ciò che la portò a intraprendere un trattamento fu un incidente stradale in cui fu catapultata fuori dal suo veicolo rendendola completamente incosciente. In un primo momento credeva di essere morta.

Le ferite fisiche riportate, tra cui lesioni alla colonna vertebrale e dischi spinali, esacerbarono gli episodi di svenimento. Rispetto a questo episodio afferma, quasi con orgoglio, “sono sopravvissuta a questo”, ma non riesco a lavorare.

Inizia quindi a vedere i suoi sintomi come debilitanti, accorgendosi che i suoi svenimenti sembravano legati allo stress. I suoi mal di testa erano così tanto peggiorati da farle perdere i sensi.

Non era in grado di ricordare ciò che precedeva i mal di testa e non riusciva a ricordare alcun elemento che li avesse potuti far scaturire, come un sintomo fisico, stanchezza e via dicendo.

Gloria descrive se stessa come se fosse “autopilotata”. Questo meccanismo di difesa le ha salvato la vita più di 20 anni prima, ma ora divenendo automatico era fuori dal suo controllo.

Era stanca e impaurita del fatto di non riuscire più a controllare i suoi sintomi, così come della prospettiva di diventare dipendente dai farmaci per evitare il dolore procurato dai suoi forti mal di testa. Decise così di iniziare un trattamento per “sbarazzarsi di essi”.

Attaccamento e psicoanalisi

Bowlby è stato uno psicoanalista che ha utilizzato concetti etologici per descrivere la predisposizione biologica dell’infante come elemento da non trascurare nell’instaurarsi del sistema di attaccamento con la propria madre.

L’infante è inserito in un contesto interazionale, all’interno del quale i processi relazionali con i caregiver, rappresentano la base per un successivo e armonioso sviluppo della personalità.

Il legame tra teoria dell’attaccamento e psicoanalisi è spesso oggetto di discussioni e divergenze all’interno della letteratura, soprattutto per la “distanza concettuale” nel modo di concepire lo sviluppo del mondo interno del bambino.

L’importanza di questa precisazione risiede nel fatto che gli autori dello studio hanno utilizzato uno strumento che tiene conto di queste complessità, ma che si presentano ben integrate per una valutazione dell’attaccamento nel contesto della psicoterapia psicodinamica con pazienti adulti traumatizzati.

Da un punto di vista teorico, George e Solomon, sottolinearono che una delle maggiori differenze tra la psicoanalisi e la teoria dell’attaccamento riguardava la descrizione dei processi difensivi.

La psicoanalisi classica ha fornito una complessa costellazione dei meccanismi di difesa da interpretare tenendo conto di altri fenomeni intrapsichici, come la fantasia, il sogno, il desiderio, l’impulso e così via.

La teoria dell’attaccamento ha invece delineato due processi di base che si manifestano in 3 forme distinte; Bowlby ha definito la difesa come forme di esclusione diretta a modulare sia esperienze difficili e ansiose con le figure di attaccamento, e sia esperienze infantili in cui manca la protezione, cura e confort da parte dei genitori.

Ha definito le difese in termini di due processi qualitativamente distinti: disattivazione (mantenimento di elementi di negazione e intellettualizzazione) e disconnessione cognitiva (mantenimento di elementi scissi).

George e Solomon sottolineano che questi due processi sono associati con l’obiettivo di mantenere una prossimità fisica e psicologica con il careviger quando l’esperienza del bambino con tali figure non è soddisfacente.

Rifacendosi al modello di Bowlby riferiscono che la disattivazione e la disconnessione cognitiva organizzano e supportano le rappresentazioni mentali, i comportamenti e la regolazione emotiva.

Bowlby ha sottolineato che queste forme difensive funzionano per segregare, in modo simile alla repressione, la memoria, l’affetto e l’esperienza quando le figure di attaccamento non sono disponibili, dando vita a quel processo estremo che lui ha definito “sistema segregato”.

Questi sistemi sarebbero associati con esperienze di dolore e stress cronico, come quelli che accompagnano la perdita e il lutto.

Il sistema segregato rappresenta per Bowlby la radice intrapsichica del sintomo relativo al lutto patologico e alla grave psicopatologia.

I teorici dell’attaccamento hanno inoltre dimostrato che tali sistemi sono associati con esperienze di protezione fallite, attaccamento traumatico e attaccamento disorganizzato.

In linea con un approccio psicoanalitico, molti teorici dell’attaccamento hanno suggerito che l’analisi di tali modelli difensivi sia necessario per una visione completa dei processi di regolazione emotiva e comportamentale che gli individui sviluppano a partire dalle relazioni infantili con le figure di attaccamento.

Per comprendere la relazione tra attaccamento adulto e rischio per la salute mentale, bisogna quindi esaminare i concetti di difesa, sistemi segregati e i processi mentali che definiscono la disorganizzazione.

Gli autori dello studio hanno pertanto operazionalizzato il costrutto della difesa di base di Bowlby come elementi centrali per valutare i pattern rappresentazionali dell’attaccamento con l’Adult Attachment Projective Picture System.

La discussione che seguirà fornisce alcune idee sull’utilizzo dei concetti dell’attaccamento nel lavoro clinico, mostrando come le prospettive di valutazione psicoanalitica e dell’attaccamento possono migliorare la comprensione di casi individuali di pazienti traumatizzati con diagnosi di Disturbo post-traumatico da stress con stati dissociativi.

Disturbo post-traumatico da stress

La prevalenza del disturbo post-traumatico da stress colpisce circa l’1,3% delle donne. Pazienti traumatizzati presentano frequentemente diagnosi errate e trattamenti errati da parte del sistema di salute mentale.

Il numero e la complessità sintomatologica causano spesso un’interruzione del trattamento; pazienti con disturbo post-traumatico da stress sono più vulnerabili nell’attuare processi di ri-vittimizzazione con i loro caregiver a causa delle loro difficoltà a creare e mantenere relazioni intime.

La letteratura ha evidenziato che pazienti con una storia di vita traumatica sviluppano difficoltà nella modulazione dell’arousal e mostrano una significativa disregolazione affettiva attraverso comportamenti quali aggressività verso se stessi o gli altri, problemi di attaccamento sociale e stati dissociativi.

La dissociazione, definita come un deficit delle funzioni integrative della memoria, della coscienza e dell’identità, è spesso collegata ad esperienze e memorie traumatiche.

Durante le interviste cliniche, la dissociazione è suggerita da un elevato grado di assorbimento inconsapevole degli stati mentali, che determina un’incapacità nel dirigere l’attenzione all’ambiente esterno.

La dissociazione può essere accompagnata da un’improvvisa mancanza di continuità nel discorso, pensieri o comportamenti di cui le persone non sono consapevoli. Ad esempio, un paziente dissociato può improvvisamente interrompere il suo discorso durante la seduta terapeutica, fissare il vuoto per alcuni minuti, e non rispondere alle domande del terapeuta rispetto a ciò che le sta accadendo in quel momento.

Oppure, un paziente affetto da disturbo post traumatico da stress può improvvisamente pronunciare commenti frammentati e incoerenti su immagini mentali intrusive (di solito legate alle memorie traumatiche) che vanno ad ostacolare la continuità del processo relazionale con il terapeuta.

Nei casi gravi di dissociazione e cioè in quei soggetti con Disturbo dissociativo dell’identità, si assiste alla manifestazione di un’altra personalità che riporta – spesso con un tono di voce insolito, come quello di un bambino – i ricordi dell’abuso infantile, di cui il paziente era precedentemente inconsapevole, o esprime atteggiamenti e sentimenti del tutto estranei alla personalità del paziente.

Inoltre predominano affermazioni frammentate, cosicchè la fiducia, la speranza e il senso di agency, ossia la facoltà di intervenire sulla realtà, è accompagnato da evitamento sociale, con perdita di un attaccamento significativo e quindi una minore partecipazione rispetto al progettare il proprio futuro.

Attaccamento disorganizzato e sintomi dissociativi

La premessa fondante della teoria dell’attaccamento è che lo stress, soprattutto di tipo traumatico, produce un forte desiderio di ricerca di conforto e prossimità verso le figure di attaccamento; questo desiderio viene a costruirsi a partire dalla componente biologica umana come un meccanismo di sicurezza per la sopravvivenza e tale meccanismo opera per tutta la durata della vita.

L’esperienza di attaccamento plasma le modalità che l’individuo adotterà nel far fronte allo stress e sono determinanti quando gli individui sperimentano eventi traumatici.

Quando l’attaccamento è sicuro, gli individui conoscono quanto e quando ricercare le figure di attaccamento sviluppando rappresentazioni interne di sé come meritevoli di amore.

L’attaccamento sicuro favorisce la fiducia nel vedere i propri caregivers come disponibili, empatici e sensibili ai propri bisogni; la sicurezza appare quindi come un fattore resiliente che supporta e protegge dall’esperienze traumatiche.

Quando invece l’attaccamento è insicuro, le reazioni emotive e comportamentali in momenti di difficoltà, possono essere ancora più dolorose se non vi è una disponibilità da parte delle figure di attaccamento.

L’insicurezza è la risultante di un’interazione dolorosa con le figure di attaccamento, che non offrono prossimità e conforto nelle interazioni con il bambino; questo a sua volta determina l’insorgenza di ansia, paura, rabbia e incrementa il rischio di sviluppare disturbi emotivi connessi al trauma.

Le forme estreme di insicurezza sono associate con un collasso del sistema di attaccamento che produce una disregolazione omeostatica che configura un attaccamento di tipo disorganizzato.

Questo rischio è elevato quando le relazioni di attaccamento sono minacciate o minacciose, come ad esempio la perdita dei genitori, la presenza di un disturbo psichiatrico in uno dei caregiver o per la presenza di maltrattamenti fisici, emotivi e sessuali.

George e West hanno delineato alcuni eventi come l’attaccamento traumatico, o eventi caratterizzati da minacce terrificanti per l’integrità del Sé o della relazione di attaccamento, come predisponenti a meccanismi di disregolazione che aumentano la vulnerabilità per lo sviluppo di gravi disturbi psichiatrici, tra cui anche i sintomi dissociativi.

Liotti, a tal proposito, ha proposto la metafora del “triangolo drammatico” per descrivere l’interazione tra la dissociazione e l’attaccamento disorganizzato.

Il triangolo dissociativo descrive come l’attaccamento disorganizzato promuove meccanismi dissociativi che creano rappresentazioni separate e incompatibili di Sé, assumendo alternativamente il ruolo di vittima, di soccorritore e persecutore.

Le rappresentazioni infantili delle figure di attaccamento sono così rappresentate da modalità conflittuali multiple. Da una parte, la figura di attaccamento è rappresentata come fonte di paura per il bambino e il sé come una vittima del caregiver che assume il ruolo di persecutore.

Dall’altra parte, la figura di attaccamento, in virtù dell’accudimento verso il bambino, è visto da quest’ultimo come fonte di sicurezza e protezione, assumendo pertanto il ruolo di soccorritore.

Nella mente del bambino, la rappresentazione di sé e della figura di attaccamento oscilla costantemente tra questi modelli incompatibili che non permettono così di sviluppare un modello di sé integro.

Il modello di Liotti fornisce quindi un approccio psicodinamico che insieme alla teoria dell’attaccamento ha guidato gli autori dello studio nelle prime domande riguardanti la malattia di Gloria, domande sulle origini infantili dei suoi episodi di incoscienza, così come sulla sua incapacità di chiedere aiuto dopo un evento traumatico grave come quello dello stupro.

Fearon e Mansell hanno esaminato la prospettiva cognitiva dell’attaccamento irrisolto in pazienti con Disturbo post-traumatico da stress. Essi proposero che la perdita irrisolta, ossia quello stato della mente non risolto-disorganizzato rispetto alla perdita o al trauma, determina l’intrusione di fenomeni evitanti simili a quelli osservati nel disturbo post-traumatico da stress.

Nello specifico, essi hanno sviluppato un modello basato sulla perdita irrisolta che determina il fallimento delle rappresentazioni integrate di sé e del mondo dopo una perdita.

Le caratteristiche della “perdita irrisolta” possono essere comprese come il risultato dell’attivazione di rappresentazioni non integrate dell’esperienza traumatica e di processi evitanti di tipo cognitivo e comportamentale.

In questo modello, l’improvvisa intrusione di memorie, cognizioni ed emozioni associate all’esperienza traumatica cattura automaticamente l’attenzione con una messa in atto di comportamenti che appaiono incompatibili.

Minori risorse attentive e risposte incompatibili possono quindi essere il risultato di comportamenti di sopravvivenza diretti ad evitare la percezione delle conseguenze negative connesse alle memorie traumatiche.

Discussioni

Rispetto al caso di Gloria, guardandolo sia da una prospettiva psicodinamica che da quella dell’attaccamento, mediante l’utilizzo del metodo proiettivo, gli autori hanno posto diversi quesiti volti alla comprensione di come le esperienze di attaccamento infantile possano essere correlate al trauma e ai sintomi della paziente.

Gli autori si sono chiesti quanto le esperienze traumatiche legate alle figure di attaccamento abbiano potuto determinare un blocco in Gloria nel chiedere aiuto; quanto la negazione cronica del dolore è connessa allo stupro; perchè solo i sintomi somatici come lo svenimento e il mal di testa erano l’unica modalità di espressione del dolore; e infine, perché Gloria rifiuta di affrontare il suo trauma.

Le discrepanze nelle descrizioni di Gloria sono abbastanza evidenti; descrive il suo patrigno sottolineando quanto lo amasse, e contemporaneamente descrive i suoi atteggiamenti provocatori e le sculacciate che riceveva.

Da un punto di vista psicodinamico, queste due rappresentazioni oggettuali sono scisse e non integrate. Gli autori hanno pertanto ipotizzato che le sculacciate del suo patrigno fossero la risposta che stava cercando per confermare la sua esperienza di essere riconosciuta e amata.

La prospettiva dell’attaccamento contribuisce a rafforzare tale osservazione; la giustapposizione dell’amore con la rabbia verso i genitori sono alla base dei sistemi segregati, definiti come processi rappresentazionali inconsci che divengono ostacoli per l’elaborazione del lutto traumatico e favorendo così sintomi psicosomatici.

In accordo con la teoria dell’attaccamento, la prossimità verso i caregiver può spesso comportare un’esperienza dolorosa, che risulta comunque come una migliore strategia rispetto a sentimenti di abbandono.

Questo collegamento permette di comprendere meglio la rappresentazione di sé di Gloria in termini di “triangolo dissociativo” descritto in precedenza da Liotti.

La qualità della relazione figlia-patrigno può essere descritta come un attaccamento punitivo-controllante, ossia una forma di attaccamento disfunzionale in cui la bambina (Gloria) cerca di vincere il sentimento di abbandono e di impotenza attraverso manifestazioni provocatorie verso il patrigno.

In questa tipologia di relazione di attaccamento il bambino oscilla dal ruolo di vittima a persecutore.

La descrizione di Gloria rispetto a sua madre è invece limitata; la descrive come distante dalla propria famiglia e spesso occupata per lavoro. A differenza delle percosse del patrigno, la madre ha utilizzato “il trattamento del silenzio”, interpretato come un ritiro dall’amore verso la figlia.

Anche in questo caso la teoria dell’attaccamento consente un approfondimento delle esperienze di Gloria con la propria madre.

Questa forma di ritiro emotivo è connessa a una sensazione del bambino nel sentirsi fuori controllo e indifeso, divenendo così psicologicamente invisibile e vulnerabile.

Di fronte all’abbandono psicologico, il trattamento del silenzio favorisce una relazione in cui il bambino deve essere molto attento a non istigare il ritiro del genitore.

In queste situazioni i bambini sviluppano una sensibilità precoce e abilità di cura vero il genitore; quando subentrano sentimenti di abbandono e si assiste così ad un’inversione di ruolo.

Il bambino diviene il caregiver, è ipervigilante e cerca di proteggere il genitore dal dolore. Gloria ha assunto proprio questo ruolo con la madre, rinforzando la relazione attaccamento disorganizzato - triangolo dissociativo..

Nel descrivere la sua storia di vita, Gloria ricorda la felicità nel descrivere come spesso i genitori erano molto occupati per lavoro, in quanto questo le ha permesso di godere di molta libertà e indipendenza.

“Se loro non si prendono cura di me, almeno posso fare quello che voglio”. La sua indipendenza ha quindi spesso favorito atteggiamenti imprudenti, pericolosi e senza senso.

La ribellione e il rifiuto nell’accettare i ruoli parentali porta Gloria a descriversi come folle e fuori controllo; ha fatto quello che voleva, incluse cose pericolose che ora giudica come stupide, come ad esempio arrampicarsi su per il camino, o saltare dai binari del treno.

Quando i suoi genitori la mettevano in punizione proibendole di uscire, lei scappava dalla finestra. Nonostante le diverse punizione ha continuato a fare queste cose; in accordo con la teoria dell’attaccamento, il comportamento pericoloso di Gloria e le sfide lanciate ai genitori durante l’adolescenza è visto come un comportamento di attaccamento.

E in effetti, anche se la risposta dei suoi genitori era una punizione, Gloria realizzava quella relazione che desiderava avere con loro.

Nella sua ricerca di essere forte per liberarsi dai suoi sintomi, Gloria non ha capito che il suo svenimento era in realtà un meccanismo di difesa. Lo svenimento in tal senso assumeva il significato di sopravvivenza ed era molto probabile che il suo trauma era fortemente correlato con i suoi attacchi di svenimento.

Da un punto di vista dell’attaccamento, l’affrontare il dolore avrebbe minacciato la sua abilità di sopravvivere al trauma; dal punto di vista psicoanalitico, affrontare questi sintomi potrebbe significare la morte interiore che minaccia così la sopravvivenza; questo potrebbe spiegare la sua resistenza alla prima terapeuta che le aveva suggerito la terapia del trauma.

L’Adult Attachment Projective Picture System: le rappresentazioni dell’attaccamento adulto di Gloria

Lo strumento è stato somministrato dopo due settimane di trattamento. La classificazione dell’attaccamento adulto di Gloria è stata valutata come lutto patologico per un trauma irrisolto.

Il lutto patologico è uno stato di lutto cronico che dura da diversi anni in quanto il trauma, producendo sistemi segregati, non consentono lo stato di elaborazione.

Il lutto nella teoria dell’attaccamento è definito da una consapevolezza cosciente e riorganizzazione di ricordi e sensazioni legate al trauma, che porta ad una rappresentazione di sé che integra la realtà attuale con il passato.

Le risposte al test dimostrano il ruolo prominente dell’attaccamento traumatico nelle sue rappresentazioni di sé e degli altri. Il termine irrisolto è stato designato e associato alla sua incapacità di mantenere processi regolatori adattivi nel fronteggiare il dolore e la paura.

Nel caso di Gloria, si assiste al tentativo di mantenere l’attaccamento al trauma “murato fuori” dalla coscienza mediante la messa in atto di una disattivazione difensiva. Questa forma di esclusione difensiva serve a neutralizzare e spostare l’attenzione lontano dalla sofferenza e dal dolore.

Nel momento in cui il muro viene sfondato, Gloria soccombe alla disregolazione. Il test valuta l’attaccamento chiedendo agli individui di rispondere a due tipologie di situazioni raffiguranti l’attaccamento.

La prima situazione raffigura degli individui soli, con lo scopo di evidenziare la capacità di sviluppare strategie di coping in risposta allo stress e in assenza di segnali visivi che suggeriscano possibili soluzione, tra cui nessuna potenziali figure di attaccamento.

Le risposte fornite sono valutate rispetto al senso di Agency (la capacità di integrazione interna o azione costruttiva) e alla connessione con gli altri, soprattutto le figure di attaccamento.

Nella seconda situazione sono raffigurati individui che richiamano un’ipotetica diade di attaccamento; queste scene sono valutate per sincronicità, evidente relazione di reciprocità, sensibilità e mutualità.

La prima rappresentazione di Gloria rispetto a stimoli singoli è emersa nella quarta vignetta del test, intitolata “Bench”, in cui emerge una rappresentazione dell’attaccamento come “irrisolta”. La figura stimolo è interpretata come un adolescente con i piedi scalzi, seduta su una panchina, e le braccia interamente avvolte intorno alle gambe.

Racconta la seguente storia e gli aspetti traumatici sono stati designati in corsivo dagli autori:

“Uh, una giovane donna, è seduta su una panchina ed è molto triste e infelice. Lei è disperata e non sa come potersi aiutare. Lei non vede nessuna via d’uscita e sente che nessuno si prenderà cura di lei. Si sente abbandonata. Indifesa, arenata e sola. Io non lo so. Non ho idea. Ma non so se finirà bene, lei è veramente triste. Può forse avere la forza di uscirne fuori in qualche modo. Ma se è così tanto sfortunata, non potrà. E se lo farà, lei soffrirà ulteriormente.”

La donna giovane (proiezione di sé), è disperata, indifesa e sofferente. Lei è confusa e non riesce a immaginare la vita senza sofferenza. Il riferimento alla disperazione, abbandono e sofferenza sono degli indicatori dello strumento di contenuti gravemente traumatici e di disregolazione emotiva.

Gloria non possiede un senso di agency, non è in grado di descrivere il cambiamento; la sua rappresentazione è priva di un senso di connessione con gli altri e cede alla disperazione.

Una strategia di disattivazione comune nello strumento è testimoniata dalle descrizioni del sonno; le rappresentazioni del sonno sono efficaci in quegli eventi che non possono essere né rilevati, né trasformati. Il sonno rappresenta una posizione di difesa che filtra i dettagli di esperienze dolorose dalla coscienza.

La disattivazione è quindi centrale per il mantenimento dei sistemi segregati. A tal proposito gli autori hanno osservato le immagini segregate di Gloria correlate sia alla dissociazione (parole in corsivo) che alla disattivazione (grassetto) nel rispondere al primo stimolo del test intitolato “Window”.

In questa vignetta è raffigurata una ragazza girata di spalle che guarda il panorama fuori dalla finestra.

“ E’ già notte e la bambina si risveglia, non ha le scarpe ed è in piedi davanti alla finestra e guarda fuori. È triste. Si, lei desidera che qualcuno sia lì con lei ma non c’è nessuno ora e sa perché sta guardando fuori, perché così potrà dire che, sì, ci sarà certamente qualcuno li fuori che vuole prendersi cura di lei. Lei si sente sola e forse guarda verso le stelle, perché sono confortanti. Ma non ci sono stelle su di lei, o almeno una che riesca a riconoscere. Nello stesso momento la bambina decide di ritornare a dormire, ma penso che quando si sveglierà se ne andrà via di casa, da qualche parte, nella speranza di trovare qualcosa”.

Le risposte più comuni a questa scena sono delle descrizioni non minacciose di un risveglio al mattino del bambino per andare fuori a giocare o andare a scuola. In contrasto a questo, la risposta di Gloria è una rappresentazione di sé come disperatamente sola e senza nessuno che la conforti.

La bambina desidera qualcuno che si prenda cura di lei. La teoria dell’attaccamento vede il “desiderio e la ricerca” come una naturale risposta alla separazione e al sentirsi soli.

Nell’assenza di connessione con l’altro, Gloria descrive la soluzione della bambina come una ricerca di conforto all’esterno delle sue relazioni familiari, ossia nel mondo, o da qualche parte.

Questa immagine appare come surreale e all’interno del test è valutata come una forma di derealizzazione. In tal modo Gloria mette in atto una modalità appresa e consolidata nel tempo, quale quella di disattivare il proprio stato mentale.

Nel momento della descrizione in cui la bambina ritorna a dormire, si assiste ad un ri-orientamento della sua attenzione al fine di creare un’immagine mentale di persona che è in grado di andare avanti nella vita.

L’ultimo stimolo del test è la presentazione di una scena solitaria che ritrae un bambino in un angolo, disegnato con linee continue che designano i confini percettivi che potenzialmente “racchiudono” il bambino.

Il bambino è girato di sbieco e con un braccio cerca di raggiungere l’esterno, come se volesse uscire dall’angolo. A questo proposito Gloria racconta una storia traumatica in cui il bambino cerca di proteggere se stesso; il trauma è evidenziato in corsivo e le sue personali interpretazioni sono messe tra parentesi:

“ Un piccolo bambino si trova in un angolo e non riesce ad uscire. Lui si difende, si difende da tutto con le sue mani. E si guarda al lato e verso il basso, perché cerca in questo modo di proteggere il suo volto in modo da non vedere quello che sta per arrivare.. lui pensa e spera solo che non sarà poi così male. E poi? Lui verrà “abbattuto”. ( Nessuno è accorso in suo aiuto e quindi deve difendersi nuovamente.. egli non avrebbe dovuto cercare di evitarlo, perché sarà ancora più severamente punito). Si. La scena si ripete ancora e ancora, fino a quando il bambino non sarà abbastanza grande per poter scappare via. E lui sarà sicuramente in grado di farlo perché sa come ci si sente e stare in un angolo, quindi non tornerà e andrà via. Così, lui dovrà imparare a contare solo su se stesso.”

Nell’ultima risposta di Gloria viene descritta l’impotenza provata durante l’abuso, definendo altresì la qualità della sua relazione con il suo patrigno. Lei descrive un bambino che è intrappolato nel ciclo dell’abuso. È importante nella sua risposta, la descrizione che fornisce di sé nel tentativo di proteggersi. Nel momento dell’abuso, i bambini cercano di proteggere se stessi, passando all’azione.

Questa è stata, probabilmente, la risorsa che Gloria ha utilizzato per andare avanti nella vita. Il senso di agenzia del bambino chiuso nell’angolo non ha cambiato nulla e la rappresentazione complessiva di Gloria di sé nelle storie con scenari “solitari” dimostra quando sia intrappolata in un ciclo di lutto patologico cronico legato al trauma subito.

Le risposte complessive di Gloria al test dimostrano una rappresentazione di sé come indifesa, disperata, abbandonata e in bali di difese di disattivazione che la portano ad allontanare l’attenzione dal dolore che lei prova. È da sottolineare che in nessuna delle storie raccontate emerge la componente di ribellione e indipendenza descritte durante l’intervista clinica.

Emerge invece un sentirsi intrappolata in un ciclo infinito di traumi. L’assenza di cura e protezione da parte delle figure di attaccamento, la disattivazione, l’offuscamento nel sperare di crescere fuori da tali circostanze, porta alla messa in atto di un unico meccanismo di regolazione che è la protezione di sé, il difendersi dal disagio.

La paura di dipendenza dal farmaco l’aveva fatta nuovamente sentire impotente, probabilmente perché erano fuori dal suo controllo e lei era incapace di attingere alle strategie di controllo che aveva sviluppato durante l’infanzia con i suoi genitori.

La speranza di Gloria di vivere un domani una relazione intima e duratura può finalmente essere supportata e “perseguita” grazie allo sviluppo di una relazione terapeutica.

La visione psicodinamica

Da una prospettiva psicodinamica, Gloria ha appreso precocemente a reprimere i sentimenti negativi, per sentirsi indipendente e padroneggiare il controllo quando avvertiva il pericolo.

Questo coincide con le sue prime modalità di risposta nel sopportare e andare oltre il dolore fisico o emotivo. Dopo lo stupro subito, un amico la convinse a recarsi alla polizia per denunciare il suo aggressore.

La vergogna e la sensazione che l’agente di polizia fosse indifferente alla sua situazione, la portarono a dichiarare di essere stata molestata sessualmente per poi successivamente ritrattare questa dichiarazione.

Questo “tirarsi indietro” è coinciso con l’inizio dei suoi forti mal di testa e con gli episodi di svenimento dissociativi; ha negato così la gravità del trauma non parlandone con nessuno e soffrendo così tutte le conseguenze.

Freud ha definito il “trauma” come una travolgente esperienza in risposta alla quale la psiche non riesce a difendere se stessa. Il sentimento di impotenza compare con il cristallizzarsi dell’esperienza traumatica in seguito a successivi traumi. L’impotenza appare quindi come un sentimento difficile da sopportare.

Questa è probabilmente la ragione per cui la psiche non è abile a riassestarsi dopo un’esperienza terrificante. Da un lato tenta quindi di ostacolare il ritorno delle memorie traumatiche per proteggersi da ulteriori traumi; d’altra parte, vi è un tipo di pressione nel tentativo di affrontare l’esperienza in modo da essere in grado di trovare “la colpa” almeno nel pensiero, per cercare così di colmare l’impotenza dell’esperienza attraverso una nuova sicurezza o certezza mentale.

Le persone traumatizzate oscillano avanti e indietro tra due condizioni opposte – la rinuncia (evitamento e dissociazione) e la pressione di dover costantemente ricordare l’esperienza (intrusione). Da una prospettiva psicoanalitica, queste due “motivazioni” opposto darebbero vita ad un conflitto intrapsichico.

La teoria psicodinamica contemporanea sviluppa il proprio modello a partire da tale concezione.

Il modello enfatizza gli effetti del trauma fisico e sessuale sullo sviluppo precoce, con una simultanea assenza di protezione del bambino. La letteratura ha evidenziato che la traumatizzazione precoce è associata con deficit nell’abilità di provare sentimenti intensi a causa di un mancato sviluppo della relazione di attaccamento.

Gli effetti di una traumatizzazione precoce includono spesso deficit di attenzione e concentrazione, comportamenti antisociali, la presenza di sintomi fisici come sostituti dell’espressione di problemi emotivi (somatizzazione). Il trauma precoce determina conseguenze debilitanti, in quanto, l’esperienza traumatica lede la stabilità e l’evolversi della struttura di personalità.

Tale prospettiva suggerisce che è ragionevole ritenere che l’origine della vulnerabilità di Gloria era associata sia alle ripetute sculacciate del patrigno in combinazione all’assenza psicologica materna. Lei ha interiorizzato precocemente questa esperienza e interpretato la sculacciata come la conseguenza diretta del suo comportamento.

Suggerimenti per il trattamento

La risposta di Gloria nell’intraprendere una terapia basata sull’esperienza di abuso è stata inizialmente traumatica. È ovviamente fondamentale, con questo tipo di pazienti, stabilire prima una buona alleanza terapeutica. Gli autori suggeriscono le seguenti attività in un piano di trattamento psicodinamico per questa tipologia di paziente in base al metodo proiettivo utilizzato:

- stabilire una base sicura per il paziente: questo significa non essere invadenti e approfondire l’esperienza dello stupro, nel caso di Gloria, solo dopo che si è stabilita un’alleanza. Sulla base della classificazione dello strumento, rispetto al lutto patologico, è bene ritardare l’esplorazione del trauma e i fallimenti genitoriali in quanto ancora disorganizzati e poichè la paziente non è ancora in grado di contenere i sentimenti di disperazione e di impotenza. Non fidandosi degli altri, questa sensazione potrebbe estendersi anche al terapeuta.

Il terapeuta deve essere in grado di favorire nella paziente lo sviluppo di una relazione oggettuale più integrata, favorendo un cambiamento nella rappresentazione dell’oggetto.

- diminuire le difese di disattivazione che Gloria ha sviluppato per tollerare i sentimenti negativi. Questo potrebbe aiutarla ad accettare i segni fisici dello stress al fine di ridurre reazioni automatiche, così come contribuire a mitigare il senso di colpa, favorendo così una maggiore capacità di tolleranza.

- riorganizzare la disregolazione dell’attaccamento che è rinforzato dalla disattivazione. In questo senso è bene aiutare il paziente a non sentirsi spaventato dall’intimità e dalla vicinanza. Il terapeuta deve stare attento a non essere troppo silenzioso o apparire distante, dal momento che per Gloria o per un paziente con una storia simile, questo comportamento richiamerebbe la sensazione di rifiuto. Con questa tipologia di pazienti, il silenzio dell’analista potrebbe attivare il ricordo di una madre assente, che non si prende cura del proprio figlio.

L’essere troppo silenzioso può infondere maggiore tensione e ansia.; la neutralità tecnica deve in qualche modo modificarsi e il terapeuta porsi in un atteggiamento caldo ed empatico fino a quando non si è attenuato il pericolo di una ri-traumatizzazione.

In accordo con Kernberg, la neutralità tecnica potrebbe essere un punto di partenza ideale all’interno del trattamento dei pazienti traumatizzati, come i pazienti borderline, in generale e all’interno di ogni sessione, in quanto contrasta la tendenza dei pazienti a esternare i loro conflitti intrapsichici.

Tuttavia, a volte è necessario “interromperla” a causa della necessità di disporre dei limiti al paziente. Tale deviazione dalla neutralità tecnica può essere indispensabile per proteggere i confini della situazione terapeutica, soprattutto se il paziente mostra un comportamento suicida o auto-distruttivo, e richiede pertanto un approccio particolare per ripristinare la neutralità che è stata perduta o abbandonata.

L’obiettivo di questo lavoro era quindi quello di dimostrare la complessità dei disturbi legati al trauma, come sottolineato dalla teoria dell’attaccamento e dalla prospettiva psicodinamica ai fini della terapia.

La risposta al trauma determina difficoltà nella rappresentazione di sé e alle figure di attaccamento; le rappresentazioni dell’attaccamento dovrebbero ricevere la stessa attenzione così come i ricordi traumatici e i sintomi, quali dissociazione e difese primitive.

Alcuni pazienti sono congelati in uno stato di lutto patologico cronico come nel caso di Gloria che è stato illustrato. Le risposte alle vignette possono ovviamente essere diverse con altri pazienti, ma l’analisi di questo caso, attraverso l’integrazione dello strumento con l’interpretazione psicodinamica, ha dimostrato la sovrapposizione fenomenologica e la continuità evolutiva tra il comportamento di attaccamento infantile e il comportamento dei pazienti adulti con disturbo dissociativo o post-traumatico da stress all’interno della relazione terapeutica.

Il punto di forza dello strumento è la possibilità di presentare una vignetta che funge da stimolo per singoli racconti. Questo significa che le memorie traumatiche possono presentarsi in una storia senza necessariamente essere articolate come le proprie esperienze.

La paura di questi pazienti nel parlare del trauma subito spesso li porta a interrompere il trattamento; utilizzando l’AAP, nel contesto di una valutazione clinica iniziale, il medico acquisisce conoscenze specifiche anche su quelle parole che per il paziente possono risultare inquietanti e traumatiche a causa della sua storia individuale.

Mediante la comprensione della disregolazione traumatica individuale e della struttura difensiva, come previsto dallo strumento, gli interventi terapeutici possono concentrarsi passo dopo passo su come aiutare i pazienti a capire le loro intense reazioni emotive e il senso di impotenza nel contesto della relazione terapeutica.

Gli autori concludono che sono necessarie ulteriori ricerche sull’uso di tale strumento con pazienti disturbati, ma che si tratta comunque di uno strumento potenzialmente utile nel formulare ipotesi psicodinamiche e stabilire gli obiettivi del trattamento.

Articolo tratto dalla Rivista "Frontiers in Psychology"

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Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro

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