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Controtransfert e alleanza terapeutica in pazienti adulti

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Il controtransfert e la qualità dell’alleanza terapeutica come predittori del risultato del trattamento

alleanza terapeutica (escher) Il controtransfert è un elemento importante della psicoterapia ed è uno strumento utile alla comprensione del lavoro psicoterapeutico.

È stato menzionato per la prima volta da Freud nel 1910, che lo descrisse come un risultato del transfert sui conflitti inconsci del terapeuta; successivamente nel 1912 dichiarò che il controtransfert poteva costituire una minaccia per il trattamento e doveva quindi essere evitato.

I suoi contributi teorici a tal proposito furono scarsi, rispetto ad altri concetti come quello di transfert e resistenza, ma il porre dei limiti chiari rispetto alla tecnica psicoanalitica, fu utile ad inquadrare successivamente un concetto nuovo e poco compreso come quello di controtransfert.

Essendo quindi considerato come un ostacolo al trattamento, durante i primi anni della psicoanalisi, tale concetto rimase poco esplorato e conosciuto.

Solo dopo il 1940, il controtransfert, iniziò ad avere maggiore attenzione, con il lavoro di tre autori: Donald Winnicott descrisse la rabbia provocatagli dai pazienti psicotici; Paula Heimann descrisse il controtransfert come una fonte di informazione sul mondo interno del paziente ed infine Heinrich Racker che condusse un lavoro più approfondito sul tema, introducendo il concetto di “nevrosi di controtransfert”, concludendo che quest’ultimo poteva rappresentare sia un ostacolo che uno strumento per il trattamento

Questi autori svilupparono un modello conosciuto come “modello totalistico”, in cui il controtransfert comprendeva la totalità delle emozioni del terapeuta in relazione a quelle del paziente.

Col passare degli anni, il controtransfert ha assunto una posizione privilegiata nella teoria e tecnica della psicoterapia e della psicoanalisi, attraverso un’evoluzione del concetto che da semplice risposta al transfert del paziente, diveniva una complessa creazione e congiunzione della diade terapeuta-paziente.

Nonostante vi sia un crescente riconoscimento della sua importanza nelle relazioni terapeutiche psicoanalitiche o di stampo psicodinamico, altre invece tendono a non considerarlo come elemento utile alla terapia, come ad esempio il Trattamento Cognitivo-Comportamentale (Cognitivie-Behavioural Treatment, CBT).

A tal proposito è bene sottolineare come e quanto la comprensione del controtransfert sia stata fondamentale per l’evoluzione e identificazione di altri aspetti psichici, come i meccanismi di difesa, la struttura di personalità, la costruzione del setting analitico e dell’alleanza terapeutica.

Quest’ultima è designata come la capacità di stabilire una relazione “lavorativa” tra terapeuta e paziente, in opposizione alle reazioni regressive e di resistenza del transfert.

Questo concetto è stato delineato originariamente dalla psicoanalisi, ma è presente in tutte le relazioni medico-paziente e non solo in psicoterapia.

In questo caso l’alleanza terapeutica è riconosciuta come componente essenziale anche nella terapia cognitivo-comportamentale, in cui uno degli obiettivi primari è la creazione di un rapporto solido attraverso lo strutturarsi di interessi comuni, empatia, fiducia ed onestà.

Attualmente, è uno dei concetti più studiati in psicoterapia, in quanto avente un significativo rapporto con il risultato del trattamento.

Ad oggi, diversi studi hanno indagato la relazione tra le caratteristiche del controtransfert e l’alleanza terapeutica. Attraverso una revisione sistematica della letteratura, i ricercatori hanno individuato tre studi con questo obiettivo:

Il primo era uno studio sulla dipendenza da cocaina, in cui è stata riscontrata un moderata correlazione tra un controtransfert positivo (connesso a sentimenti piacevoli, come fiducia e curiosità) e alleanza terapeutica da parte del terapeuta, mostrando però una minore correlazione con l’alleanza terapeutica da parte del paziente.

Il secondo studio ha valutato il controtransfert tra terapeuti appartenenti ai corsi post-laurea di psicologia e pazienti che erano studenti di psicologia, individuando correlazioni negative tra l’alleanza terapeutica e il controtransfert sia positivo che negativo.

Il terzo di questi studi si è focalizzato su pazienti aventi diverse diagnosi che sono stati sottoposti a psicoterapia psicodinamica, riscontrando una correlazione positiva tra alleanza terapeutica e controtransfert.

In accordo con Gabbard, le ricerche indicano che l’alleanza terapeutica è un fattore che influenza il processo e il risultato della psicoterapia connessa a diversi approcci, e che la qualità dell’alleanza terapeutica durante la fase iniziale del trattamento è il fattore che meglio può predire il risultato del trattamento.

Essendo il controtransfert un concetto molto ampio e quindi analizzabile da diverse prospettive, all’interno del presente articolo ci si soffermerà sui sentimenti innescati nel terapeuta, cercando di delineare e valutare le correlazioni tra alleanza terapeutica e controtransfert durante le fasi iniziali della psicoterapia psicodinamica, per comprendere se i sentimenti dei terapeuti determinano inferenze circa lo strutturarsi dell’alleanza terapeutica.

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Gli obiettivi secondari sono quelli di valutare la relazione tra controtransfert e meccanismi di difesa del paziente, sintomatologia, livello di funzionamento e livello socioeconomico, oltre ai dati clinici e demografici.

Questo studio trasversale è stato condotto presso le cliniche di psicoterapia psicodinamica situate in due università del Rio Grande Do Sul, in Brasile.

Le valutazioni sono state condotte tra marzo e giugno del 2014. I ricercatori hanno chiesto ai terapeuti se avevano visto pazienti che rispondevano ai seguenti criteri: più di 18 anni di età, contratto concordato, psicoterapia psicodinamica, e aver frequentato più di 3 incontri e meno di 11.

Per quanto riguarda i terapeuti dovevano possedere una formazione di tipo psicodinamica, effettuare la supervisione individuale e collettiva, nonché seminari teorici e clinici.

Sono stati utilizzati diversi strumenti; i terapeuti dovevano compilare una scala di valutazione del controtransfert comprendente 23 emozioni, riguardanti i sentimenti che collegano il terapeuta al paziente durante la seduta terapeutica e che sono racchiusi in tre domini principali: la vicinanza, la distanza e l’indifferenza.

All’interno di questi tre domini convergono altre emozioni quali curiosità, simpatia, solidarietà, disagio, noia, rifiuto, paura e immobilità, e via dicendo.

Per i pazienti è stato utilizzato uno strumento volto ad indagare l’alleanza terapeutica, fornendo un punteggio complessivo dato dalla somma delle quattro dimensioni caratterizzanti l’alleanza: l’impegno del paziente, la sua capacità di lavoro, la comprensione e il coinvolgimento del terapeuta.

I pazienti hanno altresì compilato un inventario per valutare la presenza di sintomi psicopatologici quali: somatizzazione, ossessione-compulsione, sensibilità interpersonale, depressione, ansia, ostilità, ansia fobica, ideazione paranoide, psicoticismo.

In aggiunta a questo si è ricorso ad una scala per valutare la presenza di meccanismi di difesa quali: sublimazione, idealizzazione, formazione reattiva, negazione, scissione e così via.

Un totale di 30 pazienti e 17 terapeuti hanno preso parte allo studio. Dall’analisi dei risultati è emersa una relazione inversa tra il dominio della distanza del controtransfert e l’alleanza terapeutica dai pazienti, in particolare nel dominio inerente l’impegno del paziente al trattamento durante la fase iniziale della psicoterapia.

Questo risultato indica che le emozioni di distanza riportate da parte del terapeuta può essere indicatore di una scarsa alleanza terapeutica.

Tuttavia un elevato punteggio in questo dominio specifico del controtransfert potrebbe essere provocato da meccanismi di difesa come la scissione e quindi costituire un fattore confondente che deve essere considerato.

Le analisi dei rapporti tra il controtransfert e le variabili secondarie hanno prodotto dei risultati statisticamente significativi.

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A tal proposito i meccanismi di difesa sono fattori che influenzano direttamente sia la risposta del terapeuta che l’alleanza, in quanto essendo caratteristiche dei pazienti stessi è ragionevole supporre che siano i meccanismi di difesa a suscitare differenti controtransfert piuttosto che il contrario.

È stata riscontrata una relazione negativa tra la scissione e il dominio “distanza” del controtransfert, in quanto è un meccanismo di difesa primitivo in cui il paziente opera una separazione degli aspetti del mondo in uno totalmente buono e uno totalmente cattivo, e questo appartiene maggiormente a pazienti più regressivi.

Un altro dato relativo ai meccanismi di difesa riguarda la soppressione, una difesa matura che consiste nella capacità di bloccare volontariamente sentimenti indesiderabili, che risulta fondamentale nei momenti in cui l’attenzione dev’essere focalizzata su qualcos’altro.

In questo caso la soppressione era connessa al dominio di “vicinanza” del controtransfert, indicando che, quando presente, può influenzare i terapeuti verso sensazioni di affinità e coinvolgimento per quei pazienti con caratteristiche più mature.

Altri risultati interessanti sono quelli connessi al genere dei terapeuti. Le terapeute donne presentano infatti maggiori punteggi nel dominio “vicinanza” del Controtransfert rispetto ai terapeuti uomini.

L’elevato grado di vicinanza associata alle donne può essere collegato ad una caratteristica femminile di “maternità” all’interno della psicoterapia psicodinamica.

Altri risultati riguardano invece la presenza di una terapia farmacologica e una diagnosi psichiatrica.

Per quanto riguarda l’uso di farmaci, si è osservato che vi sono maggiori punteggi nel dominio “vicinanza” del controtransfert in pazienti non trattati farmacologicamente.

Una possibile spiegazione di questo risultato è che gli psicoterapeuti psicodinamici possono creare un rapporto più stretto quando il farmaco non è coinvolto, cioè, possono essere in grado di applicare le loro tecniche con maggiore riscontro.

L’associazione tra controtransfert e diagnosi psichiatrica ha mostrato che i pazienti con disturbi di personalità provocano punteggi più elevati nel dominio “vicinanza” del controtransfert rispetto a pazienti con disturbo d’ansia o dell’umore.

Ovviamente lo studio presenta diverse limitazioni, sia in virtù del campione molto piccolo e sia perché i terapeuti provengono dallo stesso contesto culturale, quindi non si può certo effettuare una generalizzazione dei risultati, considerando anche le diverse variabili di disturbo che non possono essere direttamente controllate.

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I ricercatori sottolineano che c’è una vasta letteratura teorica sul controtransfert, ma pochissimi studi. Le ricerche future potrebbero quindi indagare gli elementi del controtransfert che sono provocati da caratteristiche specifiche del paziente, allo scopo di spiegare come ciascuno contribuisca a questa risonanza emotiva del terapeuta.

Vi sono altri importanti concetti che potrebbero essere approfonditi come l’enactment del terapeuta, ossia il modo in cui l’analista interagisce ed influenza il paziente in funzione della sua specifica personalità, la sonnolenza sperimentata talvolta dai terapeuti, così come gli elementi inconsci del terapeuta si riversano sul paziente.

Il controtransfert è uno dei più importanti elementi tecnici e teorici all’interno della psicoterapia psicodinamica, in quanto fornisce una serie di elementi di informazione che hanno un valore fondamentale per la pratica clinica e per il raggiungimenti di buoni risultati.

La presenza di sentimenti negativi, che causano disagio nei terapeuti, e l’eventuale interruzione del trattamento, possono supportare l’ipotesi che il controtransfert abbia un ruolo ben consolidato in psicoterapia così come nella formazione dell’alleanza terapeutica.

Questo non implica però che si debbano tralasciare quegli aspetti che sono stati presentati all’interno dello studio, come le caratteristiche dei pazienti, i meccanismi di difesa così come la loro appartenenza sociale e culturale.

 

 

BIBLIOGRAFIA

  • Eizirik CL, Aguiar RW, Schestatski SS. Psicoterapia de orientação analítica: fundamentos teóricos e clínicos. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2015.
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  • Winnicott DW. Hate in the counter-transference. Int J Psychoanal. 1949;30:69-74.

 

(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

 

 

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