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Distinguere tra disturbo evolutivo e difficoltà di lettura

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È difficile distinguere tra disturbo evolutivo e difficoltà di lettura? Significatività clinica di un Trattamento di Difficoltà di Lettura in soggetto di quarta elementare con modello integrato riconoscimento lessicale e Balance-Model.

Distinguere tra disturbo evolutivo e difficoltà di letturaRiepilogo

Recenti studi hanno comparato l’efficacia e l’efficienza dei diversi tipi di trattamento riabilitativo delle difficoltà di lettura in soggetti diagnosticati dislessici evolutivi. Uno studio del 2003 di Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti e Iozzino (Psicologi clinica dello sviluppo a VII, n. 3 dicembre 2003) individua il Balance Model e il Trattamento lessicale come i trattamenti più efficaci ed efficienti.

Il presente lavoro illustra un caso clinico di applicazione a un alunno di anni 10 e sette mesi, frequentante la quinta elementare, e con diagnosi di Ritardo di lettura, di un protocollo integrato basato su due modelli:

  1. di automatizzazione del processo di riconoscimento sub-lessicale e lessicale mediante esercizi di sintesi fonemica, accesso lessicale con radici morfemiche, lettura incalzante, sviluppo di strategie Top- Down con anticipazione semantica;
  2. di stimolazione visiva emisferico-specifica sinistra secondo il modello Bakker.

L’alunno normodotato ha un accesso lento e accurato alla lettura di brani, parole e non parole, e viene diagnosticato in Ritardo di Lettura, non inquadrabile nella categoria nosografica della Dislessia evolutiva.

L’accurato iter diagnostico-valutativo-processuale porta alla progettazione di un Trattamento riabilitativo di tipo integrato, consistente in due sedute settimanali di 50’ di stimolazione emisfero-specifica sinistra, con presentazione di stimoli al tachistoscopio a destra, per complessive 12 settimane.

Lo studio ha rilevato l’efficacia e l’efficienza del modello di intervento attestandosi su valori molto alti: 0,97 per l’Efficacia e 3,5 per l’Efficienza.

Parole chiave: dislessia evolutiva, difficoltà di lettura, riconoscimento lessicale, stimolazione visiva emisfero-specifica, modello di Bakker, dislessia percettiva, dislessia linguistica, efficacia ed efficienza dei trattamenti riabilitativi della dislessia, disturbi di apprendimento scolastico.

Abstract

Clinical significance of a treatment of reading difficulties in the subject of the fourth grade with integrated model recognition and lexical-Balance Model.

Recent studies have compared the effectiveness and efficiency of different types of rehabilitative treatment of reading difficulties in subjects diagnosed dyslexic evolutionary. A 2003 study of Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti and Iozzino (Clinical Psychology development VII, n. 3 December 2003) identifies the Balance Model and Treatment lexical as treatments more effective and efficient.

The present work describes a clinical case of application to a student of 10 years and seven months, attending the fifth grade, and with a diagnosis of delay reading of an integrated protocol based on two models: 1 of automating the process of recognizing sub-lexical and lexical exercises using synthetic phonemic, lexical access with root morphemes, reading paced, development of strategies Top-Down with anticipation semantics; 2.-specific left hemispheric visual stimulation according to the model Bakker.

The able-bodied student has access to the slow and careful reading of passages, words and no words, and is diagnosed in Delay Reading, nosographic do not fit into the category of developmental dyslexia.

The accurate diagnostic-evaluative-trial leads to the design of an integrated rehabilitation treatment type, consisting of two weekly sessions of 50 'hemisphere-specific stimulation of the left, with the presentation of stimuli to the tachistoscope right, for a total of 12 weeks.

The study found the effectiveness and efficiency of the intervention model of reaching very high values: 0.97 to 3.5 Effectiveness and Efficiency

Keywords: developmental dyslexia, reading difficulties, lexical recognition, visual stimulation hemisphere-specific model of Bakker, perceptual dyslexia, dyslexia linguistics, efficiency and effectiveness of rehabilitative treatment of dyslexia, learning disorders at school.

INTRODUZIONE

Un alunno all’inizio della quinta elementare di anni 10 e sette mesi giunge alla nostra valutazione su consiglio delle sue insegnanti, che rilevano difficoltà e lentezza nella lettura di brani. L’alunno è considerato dalle maestre di buona intelligenza, diligente, emotivamente stabile, con molti interessi culturali, capace di relazionarsi assertivamente con tutti e con un ottimo rendimento scolastico. Il giudizio che viene confermato anche dai genitori che rilevano come il sistema di aspettative familiari sia perfettamente congruente con il rendimento scolastico. Rimane, però, questa difficoltà di lettura che si esprime soprattutto con lentezza di accesso alla decodifica.

L’anamnesi non rivela problematiche di particolare gravità. Difficoltà a staccarsi dalla figura materna sono emerse in tutto il triennio della scuola dell’infanzia, così come difficoltà di adattamento selettivamente con una maestra al primo anno della scuola primaria. Il soggetto è affetto da miopia corretta con occhiali. Al colloquio si dimostra molto riflessivo, collaborante, in grado di sostenere il dialogo e di verbalizzare efficacemente le proprie emozioni. Ha piena e corretta consapevolezza delle proprie personali capacità, così come dei punti di debolezza. Aderisce con entusiasmo al progetto di assessment, cui partecipa con convinzione e impegno.

PROFILO NEUROPSICOLOGICO E COGNITIVO

Il funzionamento cognitivo generale del soggetto si attesta su livelli medio-alti (alla WISC – III QIT = 123) e alla prima classe 95° perc. alle Matrici di Raven, con una differenza statisticamente significativa tra il Quoziente di Performance QIP = 127 superiore di ben 11 punti al Quoziente Verbale QIV = 115.

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L’analisi fattoriale eseguita mediante calcolo di tre parametri: i punteggi fattoriali CV e AS, l’ACID e l’Indice di Funzionalità Destra, conferma il diverso funzionamento emisferico, con prevalenza di quello destro sul sinistro, sia pure però, in un contesto complessivo di grado superiore alla media per entrambi.

Viene soddisfatta l’Equazione di Bannatyne che rileva le Abilità Spaziali ad un livello più alto della Concettualizzazione Verbale: As (43) > CV (39); il valore dell’ACID = -2,47 è alto e congruente con la possibilità di un disturbo DSA di tipo Verbale; in ultimo l’Indice di Funzionalità Destra è anch’esso molto alto, pari a 15.

L’esame neuropsicologico (BVN 5 – 11) comprova l’integrità e l’ottimo funzionamento del soggetto in tutti i domini (attenzione, memoria, linguaggio, funzioni esecutive), con prestazioni che si attestano mediamente ben oltre la media per età e scolarizzazione, con la sola eccezione nella Prova di Span numeri indietro e Lettura del brano. Il primo risulta sotto norma la seconda abilità si posizione al range minimo di normalità.

L’esame della Memoria di lavoro uditivo-verbale, effettuato con il test di Brizzolara e Casalini [1999], evidenzia il perfetto funzionamento della memoria di lavoro fonologica, nelle sue due componenti della codifica fonologica e del ripasso articolatorio. Le performance alle varie prove Bis af, Bis bf, Fon Sim e Bis Siv, Quad af, Quad bf, sono mediamente superiori di 1 ds rispetto alla media, ed escludono l’esistenza di deficit a carico della memoria di lavoro fonologica.

PROFILO SPECIFICO

Il profilo specifico, che è stato testato con quattro distinti strumenti: il PRCR – 2 per l’esame dei prerequisiti della letto-scrittura, la Batteria per la Valutazione della Dislessia e Disortografia Evolutiva, le Prove IRCCS per la Dislessia, il test per i Disturbi ortografici in Età evolutiva DDO, presenta una evidente dissociazione tra velocità di lettura e correttezza. La prima si presenta abbondantemente sotto media in tutte le prove della batteria Sartori et, al., particolarmente grave nella lettura di parole -1,98 ds dalla media e nella prova di parole irregolari con diversa accentazione -1,37. Inoltre alla prova di lettura del brano (BVN 5 - 11) il soggetto ottiene una prestazione limite di 2,34 sill./sec. a -1,43 ds dalla media. Per converso l’accuratezza risulta nella norma.

Il soggetto ottiene prestazioni ancor più deficitarie alle Prove IRCCS, che confermano le difficoltà di lettura già emerse alla Batteria Sartori. Si evidenzia una dissociazione tra accesso indiretto (prove di lettura di non parole) e quello diretto (prove di lettura di parole tutte deficitarie e ad oltre 2 ds dalla media).

Si evidenzia un effetto di frequenza nella lettura di parole e di lunghezza nella lettura di parole a bassa frequenza ove il ritardo è abbastanza vistoso (-4,48 ds e -5,23 ds).

CONCLUSIONE DIAGNOSTICA

In conclusione il profilo specifico delle abilità di lettura, quale emerge dai risultati alle due differenti batterie, può essere valutato in termini di Ritardo o Difficoltà di lettura.

La diagnosi trova conferma nell’anamnesi familiare effettuata con entrambi i genitori con l’Adult Dyslexia Check List (M. Vinegrad). Al questionario i due genitori ottengono un punteggio di 4 e 5, che esclude la presenza di familiarità.

Il soggetto incontra difficoltà a livello della DECODIFICA DELLE PAROLE (livello superficiale della lettura). Esclusa qualsivoglia tipologia di compromissione delle abilità fonologiche, il ritardo nella lettura sembra dovuto a una non perfetta automatizzazione dei processi, soprattutto a livello dell’ACCESSO LESSICALE (riconoscimento rapido della struttura ortografica delle parole, recupero dal lessico fonologico delle parole attraverso gli indizi iniziali (suoni e radice morfemica, processi di anticipazione semantica).

La superiorità dell’attività emisferica destra, correla positivamente con il profilo specifico che emerge dai test sulla dislessia: lettura lenta ma accurata. È possibile, quindi, ipotizzare una difficoltà di lettura coerente con la Dislessia Percettiva Tipo P secondo il modello neuropsicolinguistico di Bakker, con un’ipoattivazione dell’emisfero sinistro a tutto vantaggio di quello di destra.

DISEGNO DI TRATTAMENTO

Si sceglie un trattamento per il recupero delle difficoltà di lettura di Tipo integrato per :

  1. l’automatizzazione dei processi di riconoscimento sub-lessicale e lessicale, mediate esercizi di sintesi fonemica, accesso lessicale con radici morfemiche, lettura incalzante e sviluppo di strategie Top Down per lo sviluppo delle abilità di anticipazione semantica mediante esercizi di lettura di parola e a scansione;
  2. stimolazione visiva emisferico-specifica sinistra per Dislessia percettiva Tipo P secondo il modello Bakker, mediante esercizi al tachistoscopio.

Modalità e tempi del trattamento.

Ciclo di trattamento medio di 20 settimane, articolato in due sedute settimanali di 50’ ciascuna, con un tempo medio mensile di 8 ore mensili.

Articolazione della seduta:

  1. 30’ primi di esercizi di riconoscimento sublessicale e lessicale al computer con software Dislessia evolutiva Attività di recupero su analisi fonologica, sintesi fonemica e accesso lessicale, di E. Savelli e S. Pulga, Erikson [Trento, 2007], con esercizi di sintesi fono-sillabica, sintesi fonemica, lettura incalzante e lettura a scansione;
  2. 30’ di esercizi di presentazione tachistoscopica, con presentazione prevalentemente destra, per stimolazione dell’emisfero sinistro, di sostantivi, verbi, non parole, nomi propri, aggettivi, forme miste, forme nominali, nominali-verbali, con tempi di presentazione decrescenti da 500 ms a 60 ms, mediante software Tachistoscopio della Anastasis [Bologna, 2007].

Protocollo di valutazione.

Pre-test:

Wisc – III © O. S. Firenze, CPM Coloured Progressive Matrices Raven, BVN 5 – 11 © O. S. Firenze, Memoria di lavoro uditivo-verbale (Brizzolara, Casalini), Batteria DDI-2 Valutazione della Dislessia e Disortografia Evolutiva di Sartori et al © O. S. Firenze, Batteria per la Diagnosi della Dislessia Evolutiva IRCCS © Fondazione Santa Lucia, PRCR-2 Prove di Pre-requisito della lettoscrittura (Cornoldi et Al.) © O. S. Firenze, DDO Diagnosi dei Disturbi Ortografici in Età Evolutiva (Angelelli et al.) © O. S. Firenze.

Post-trattamento:

BVN 5 – 11 (lettura di brano) © Erikson Trento, Batteria DDI-2 Valutazione della Dislessia e Disortografia Evolutiva di Sartori et al. © O. S., Firenze, Batteria per la Diagnosi della Dislessia Evolutiva IRCCS © Fondazione Santa Lucia, DDO Diagnosi dei Disturbi Ortografici in Età Evolutiva (Angelelli et al.) © O. S. Firenze.

Software per il trattamento:

Dislessia evolutiva. Attività di recupero su analisi fonologica, sintesi fonemica e accesso lessicale © Erikson Trento; Tachistoscopio Un programma per migliorare le abilità di lettura © Anastasis Bologna.

Risultati del trattamento.

In effetti il trattamento si interrompe dopo 30 (trenta) ore di trattamento nell’arco di tre mesi e mezzo, così ripartiti:

  1. Costruzione delle abilità: discriminazione visiva 30’ e analisi meta-fonologica 50’;
  2. Automazione: sintesi fono-sillabica 115’, accesso lessicale-sintesi fonemica 60’, lettura incalzante 155’, anticipazione lessicale 385’;
  3. Stimolazione emisferica: presentazione Dx 700’, presentazione Centrale 290’, presentazione Sx 15’

RISULTATI DEL TRATTAMENTO

I risultati del trattamento sono riportati nella tabella e nei grafici sottostanti:

 

Distinguere tra disturbo evolutivo e difficoltà di lettura figura 1

Lettura del brano.

Il re-test (BVN 5 -11) evidenzia una velocità di 3,32 sill./sec., con un guadagno complessivo di 3,32 -2,34 = 0,98 in assenza di errori.

 Distinguere tra disturbo evolutivo e difficoltà di lettura figura 2

 

Lettura di non parole.

Alla Prova DDI – 2 (Batteria Sartori et. al.), le prestazioni in termini di ds dalla media migliorano (pre -0,88 vs post -0,62). Lo stesso avviene per tutte le prove IRCCS, rispettivamente parole corte pre -1,41 vs post - 0,79 e lunghe pre -1,39 vs post -0,96.

Distinguere tra disturbo evolutivo e difficoltà di lettura figura 3 Tabella 1

 

Lettura di parole.

Si ha un guadagno del 100% alla prova Sartori (pre -1,98 vs post -0,91). Molto marcati i guadagni alle prove IRCCS, soprattutto nella lettura delle parole a bassa frequneza: corte af (pre -1,84 vs post -0,70), corte a bf (pre -4,48 vs post -1,20), lunghe af (pre -2,25 vs -1,65), lunghe a bf (pre -5,28 vs post -1,53). Sensibile statisticamente anche il guadagno nella correttezza, con una diminuzione del numero di errori variante tra il 25% e il 100%.

 Distinguere tra disturbo evolutivo e difficoltà di lettura figura 4

 

VALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO: EFFICACIA-EFFICIENZA

Il calcolo dei due indice viene fatto secondo le indicazioni di Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti e Iozzino.

L’EFFICACIA è stata valutata facendo la differenza di velocità nella lettura del brano alla batteria BVN 5-11, e considerando efficace un trattamento superiore a quello atteso senza la messa in atto di procedure specifiche. Nel caso in specie, considerando che il soggetto non è diagnosticato dislessico evolutivo, abbiamo preso come criterio di riferimento l’incremento di 0,5 sill./sec all’anno e non 0,3 sill./sec., incremento che ci si aspetta normalmente nei dislessici evolutivi.

L’EFFICIENZA viene valutata in termini di migliori cambiamenti a minor impegno di lavoro, dunque, tenendo conto dei mesi di trattamento e dell’intensità del trattamento medesimo.

In formula matematica:

EFFICIENZA = (EFFICACIA / mesi di trattamento / ore al mese di trattamento) * 100.

Calcolo dell’EFFICACIA: velocità post – velocità pre = 3,32 – 2,34 = 0,98 sill./sec.

In tre mesi e mezzo di trattamento intensivo (8 ore mensili) si è avuto un guadagno doppio di quello che è lecito aspettarsi da un lettore normale in un anno, con un differenziale in termini di ds dalla media di -0,65. Sostanzialmente il soggetto ha recuperato quasi per intero i gap di lettura rispetto ai normodotati della sua età 3,8 sill./sec..

Calcolo dell’EFFICIENZA:

EFFICIENZA = efficacia / n. mesi / intensità = 0,98 / 3,5 / 8 = 3,5.

L’efficienza del trattamento integrato si dimostra ben superiore a quella dei due trattamenti eseguiti singolarmente (3,5 vs 1,7 e 1,6). Va tenuto presente che i dati non sono omogenei, perché il primo si riferisce a un soggetto in ritardo di apprendimento di lettura, i secondi a soggetti dislessici.

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Tuttavia la bontà del trattamento emerge dall’applicazione del costrutto di efficienza anche alle prove testologiche di lettura delle parole, ove si registravano al pre-test i deficit più alti:
corte af 4,07, lunghe af 2,14, corte bf 11,7, lunghe bf 13,2.

Emerge anche un dato di rilievo: la capacità di apprendimento di lettura di nuove parole (bf) migliora in modo più consistente delle altre abilità.

CONCLUSIONI

I dati presentati in questo studio sperimentale confermano il grado di efficacia ed efficienza di un trattamento integrato delle Difficoltà di Lettura basato su procedure di riconoscimento sub-lessicale e lessicale e di stimolazione visiva emisferico-specifica del modello Bakker. I vantaggi del trattamento a ciclo unico di tre mesi e mezzo con sedute settimanali di 8 ore sono evidenti. La velocità di lettura aumenta in ragione del doppio 0.98 vs 0,5 di quella che ci si aspetta da un normodotato. La correttezza aumenta anche in termini varianti tra il 25% e il 100% a secondo delle tipologie di abilità.

 

 

A cura del Dottor Sebastiano LUPO

 

 

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Tags: neuropsicologia disturbo evolutivo difficoltà di lettura

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