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L'assistenza psicologica e il counseling nelle cliniche di fertilità

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I cinque paradigmi di cambiamento sull'evoluzione della psicologia e del counseling per l'infertilità.


counsL’evoluzione della psicologia e del counseling nel contesto dell’infertilità può essere tracciata attraverso cinque cambiamenti nei paradigmi della medicina riproduttiva che ancora influenzano il lavoro dei professionisti della salute mentale all’interno di cliniche per la fertilità.


Il primo paradigma riguarda i concetti psicosomatici e psicogeni dell’infertilità; a tal proposito la psicologia dell’infertilità emerge dai lavori di Berg e Wilson, i quali proposero un modello psicogeno dell’infertilità in cui la psicopatologia poteva essere inquadrata come fattore eziologico nell’infertilità.

Il modello psicogeno fu introdotto nel 1930 per cercare di spiegare l’infertilità, in quanto, a quel tempo, ancora non era stata rintracciata una causa biomedica.
La diagnosi di “infertilità inspiegata” si presentava infatti nel 30% dei casi. Menninger ha descritto tale diagnosi come un conflitto psichico velato da aspetti ginecologici, proponendo diverse forme di conflitto psichico come un’identità sessuale non strutturata, attrazione verso persone dello stesso sesso, oppure come un conflitto tra la donna e la madre.

Fischer riteneva invece che le donne affette da “infertilità inspiegata” fossero caratterizzata da due stili di personalità che erano incompatibili con la maternità: debolezza; immaturità emotiva, donne iperprotettive o ambiziose, mascoline, aggressive e dominanti.

L’infertilità negli uomini era invece attribuita alla presenza di una madre dispotica che esigeva conformità rispetto a codici morali molto rigidi, ipercontrollo dei propri figli con ritiro delle componenti affettive, e creando così un’ansia tale da inibirli sessualmente.

Successivamente, nel corso della rivoluzione sociale a livello sessuale, la nuova “impotenza” degli uomini che può determinare infertilità, viene spiegata da pressioni sulle prestazioni sessuali da parte delle donne che si aspettano dall’incontro sessuale un certo tipo di gratificazione.

Nel corso del tempo il modello psicogeno fu abbandonato in seguito all’avvento delle nuove tecnologie diagnostiche attraverso cui è stato possibile indagare l’infertilità inspiegata: ad esempio, oggi, il 78% delle pazienti con infertilità inspiegata presenta una patologia pelvica.

L’analisi psicoanalitica dei problemi di fertilità è ancora superficiale, ma generalmente si è concluso che l’infertilità di lunga durata non possa essere causata esclusivamente da problemi psicologici.

Tuttavia, la corrente psicosomatica, non ha smesso di indagare le influenza psicologiche sulla fertilità. La teoria psicosomatica adotta un modello eziologico del disturbo di tipo multifattoriale, come quello bio-psico-sociale, dirigendo la propria attenzione alla vulnerabilità dei pazienti rispetto alle influenze psicologiche.

In accordo a questo modello si è infatti osservato che alcuni individui sono più o meno suscettibili rispetto agli eventi di vita vissuti, ma si cerca di tenere sempre in considerazione gli aspetti genetici e biologici, il contesto sociale e culturale in cui il soggetto è inserito, nonché la sua struttura di personalità.

L’indagine rispetto alla relazione tra stress e fertilità ha descritto questo collegamento psico-biologico in accordo a caratteristiche come il genere, il tipo di trattamento e gli stress vissuti, meccanismi coinvolti quali ormoni, stile di vita, compliance del paziente, l’andamento nel tempo del disturbo, ossia se sottoposto a trattamento singolo o molteplici, e infine fattori protettivi come l’educazione, l’informazione e il counseling.

Queste ricerche hanno mostrato che i fattori psicologici sono indubbiamente implicati nei processi di fertilità.
Tuttavia, gli effetti dello stress non sembrano colpire direttamente gli aspetti fisiologici della riproduzione, o gli ormoni, ma invece operano attraverso i comportamenti del paziente, per esempio sulle abitudini di vita conosciute che influenzano la fertilità (ad esempio il fumo, o il consumo di alcool), oppure la mancata ricerca di una terapia di aiuto o sostegno.

L’impatto degli interventi psicologici sullo stress annesso alla fertilità è ancora oggi oggetto di accesi dibattiti tra coloro che sostengono che tali effetti debbano essere considerati e coloro che invece ritengono che non sia così.

L’aver ereditato il modello psicogeno è stato dunque significativo; ad oggi l’ingresso della psicologia in reparti quali l’ostetricia, la ginecologia e l’andrologia è resa possibile, ma questa potrebbe non avere successo liddove gli psicologi offrissero esclusivamente metodi per far sentire meglio i pazienti.

La psicosomatica va infatti in gran parte alla ricerca di quegli elementi che contribuiscano alla comprensione multifattoriale di quelle componenti che influenzano il concepimento e la capacità di riprodursi.

Tuttavia, è bene sottolineare che non tutte le eredità pervenute sono state positive. I primi Case-report rappresentano infatti la formazione di idee e miti “paradossali” , come il suggerire esclusivamente il relax per restare incinta, o il non pensare a eventuali problemi  così il concepimento arriverà prima, che hanno ritardato inutilmente l’inizio di un trattamento.

Il focalizzarsi esclusivamente sulle donne nei contesti psichiatrici ha causato un’esacerbazione dell’attenzione su di esse come portatrici “esclusive” del problema di infertilità, che ancora oggi persiste, e contribuisce l’esclusione degli uomini dall’effettuare anch’essi delle analisi preventive.

Infine, la forte enfasi sui fattori psicologici come cause di infertilità piuttosto che come conseguenze non hanno beneficiato a quelle coppie che sono alle prese con le ricadute emotive, relazionali, fisiche e sociali di questa condizione medica.

I modelli multifattoriali devono essere sviluppati per tenere conto di più livelli interagenti tra loro e che operano contemporaneamente, come quello cellulare, ormonale, fisiologico, cognitivo e comportamentale.


Tali modelli devono inoltre riconoscere che le persone riescono a riprodursi anche in condizioni sfavorevoli, come la guerra, la fame e la povertà, pertanto la ricerca deve concentrarsi anche sui fattori protettivi che potrebbero entrare in scena, come ad esempio le strategie di coping, la resilienza e la spiritualità.

Modello psicologico delle sequele nell’infertilità

Il passaggio dallo stress psicologico come causa a conseguenza dell’infertilità è probabilmente associato al lavoro di Barbara Eck Menning, infermiera con infertilità, che ha pubblicato il primo libro di auto-aiuto sull’infertilità, intitolato “Infertility: A Guide for the Childless Couple”.

Nel 1974 ha fondato il primo gruppo di difesa per queste pazienti, Resolve, ispirando la crescita in tutto il mondo di gruppi di sostegno all’infertilità.

La Menning è oggi ancora accreditata in virtù dell’applicazione del modello di elaborazione del lutto, fornito da Kubler-Ross, al contesto dell’infertilità, affermando che l’infertilità poteva essere accompagnata da “una sindrome di sentimenti quasi universali” che includeva scossa/sorpresa, rifiuto, isolamento, rabbia, senso di colpa, dolore.
Questa concettualizzazione reindirizzò il lavoro di ricerca e la clinica spostando il focus anche su tali componenti.

Come detto poc’anzi, la Menning ha creato un movimento di difesa per queste pazienti che ancora oggi continua a essere forte. Questi gruppi nazionali e internazionali hanno una significativa influenza sul lavoro clinico e un'incredibile presenza in rete.

La ricerca è ora focalizzata su come la presenza di forum e gruppi in cui viene fornito sostegno al paziente possano promuovere benessere nei pazienti, e soprattutto, valutare se, persone con problemi di fertilità scelgono di non intraprendere un trattamento per la loro condizione.

Tale lavoro può infatti migliorare gli interventi di supporto psico-sociale al fine di farli divenire componenti fondamentali della cura integrata all’infertilità.
Secondariamente, è stata la prima ricerca, oggi ampiamente estesa, sull'impatto positivo e negativo dell’infertilità e sul modo con cui i soggetti vivono il trattamento a livello individuale e di coppia.

Questo lavoro ha mostrato, per esempio, che individui infertili presentano un funzionamento psicologico nella norma, l’infertilità è emotivamente stressante, le donne reagiscono molto più negativamente degli uomini e che l’esperienza di infertilità può rinforzare la relazione coniugale oppure distruggerla.

Le differenze individuali sono comunque state indagate, mostrando come vi sia una modificazione dell’intensità emotiva rispetto all’infertilità sulla base di alcune componenti come stili di coping, supporto sociale e via dicendo.

Inoltre, le reazioni alle diverse fasi di trattamento della fertilità sono ora ben documentate, ad esempio, che il periodo di attesa di 2 settimane è quello più stressante del trattamento e che il fallimento di quest’ultimo è seguito da forti reazioni emotive negative (soprattutto depressione) che possono durare mesi.

Una terza influenza di tale modello è stato il notevole sforzo per la messa a punto di interventi di sostegno a tutte le preoccupazioni ed effetti psicosociali causati dall’infertilità e dal trattamento.

Menning ha cercato infatti di aiutare le coppie applicando il lavoro di Kubler-Ross. Avrebbe infatti cercato di incoraggiare i pazienti a riconoscere e identificare i sentimenti (come rabbia, senso di colpa e dolore) caratteristici della “sindrome dei sentimenti” che sembri accompagnare una diagnosi di infertilità.

Da un punto di vista psicologico, gli approcci terapeutici di supporto al paziente con infertilità appaiono diversificati.
Gli interventi psicologici attuali nell'infertilità si rifanno a diverse correnti teoriche, come la teoria cognitivo-comportamentale, teoria sistemico-familiare, e ovviamente lavorano su componenti diverse come i comportamenti, le emozioni, le relazioni e le cognizioni.

Ad esempio, molte delle tecniche attuali utilizzate includono la Mindfulness, il cambiamento dei comportamenti di vita e telefonate di supporto al paziente.

Anche il team multidisciplinare che supporta il paziente deve essere formato nel fornire le giuste informazioni e considerare gli aspetti psicologici dell'infertilità.

Ad esempio il team dovrebbe effettuare una rivalutazione positiva dell'intervento in modo tale da supportare il paziente durante le due settimane di attesa.

Questa tipologia di azione comprende il fornire un volantino al paziente che spieghi le motivazioni per l'intervento e 10 affermazioni/dichiarazioni che promuovano una nuova modalità di coping (rivalutazione positiva) per aiutare i pazienti in situazioni imprevedibili e incontrollabili.

La promozione di informazioni e il supporto al paziente sono entrambi risultati benefici in pazienti che si sottopongono a tecniche di riproduzione assistita (Assisted Reproductive Technques, ART).

Il supporto al paziente può essere differenziato in tre livelli psicosociali complementari: assistenza psicologica di routine (fornire informazioni, interventi di supporto e auto-aiuto), counseling (interventi sulla crisi, supporto all'esperienza del "lutto") e ovviamente la psicoterapia (supporto a pazienti con diagnosi di disturbo mentale).

L'assistenza psicologica di routine dovrebbe essere di responsabilità unanime, ossia di tutto il personale che lavora nei centri di fertilità, al fine di fornire oltre alle cure mediche anche un supporto psicologico, accessibili a tutti i pazienti, e durante tutto il percorso di trattamento.

L'European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) ha esaminato l'evidenza di questi approcci complementari concludendo che l'assistenza psicologica di routine è quella che produce risultati più positivi: riduce lo stress emotivo e incrementa la compliance verso il trattamento, diminuisce le preoccupazioni rispetto alle procedure medica, determina un cambiamento dei comportamenti di vita, aumenta la conoscenza sulla propria condizione, e migliora il benessere in specifici gruppi.

Complessivamente, il modello di sequele dell'infertilità ha un impatto altamente significativo sugli aspetti psicologici dell'infertilità, grazie ad un'attenzione focalizzata sugli aspetti negativi dell'infertilità e del trattamento e grazie allo sviluppo di interventi psicologici mirati per questi pazienti.

Tuttavia, il dolore e la perdita evidenziati dal modello della Menning determinano un supporto continuo e questo approccio non è sufficiente nel cogliere le differenze individuali rispetto alle reazioni emotive dell'infertilità, determinando così un percorso di counseling troppo lungo.

Inoltre viene posta troppa enfasi sul dolore emotivo annesso alla sterilità e sul supporto pratico e/o educativo per i pazienti che cercano di raggiungere il loro obiettivo subendo un trattamento, senza però considerare altre tipologie di "formazione familiare" come l'adozione.

Fecondazione in vitro e integrazione dei professionisti di salute mentale nelle cliniche della fertilità

L'introduzione delle tecniche di fecondazione assistita, come la fecondazione in vitro, nel 1978, ha determinato l'esigenza di professionisti della salute mentale all'interno delle cliniche della fertilità.

Tali professionisti si configurano come esperti nella valutazione psicologica di quei pazienti che vogliono sottoporsi alla fecondazione in vitro, prima di intraprendere il trattamento.

Il counseling pre-trattamento servirebbe a valutare la presenza di psicopatologia, in modo tale da "selezionare" i soggetti da sottoporre a tale procedura, in virtù delle preoccupazioni circa la loro capacità di sopportare il trattamento così come il futuro benessere del bambino.

La valutazione pre-trattamento e il counseling hanno successivamente cercato fornire supporto agli individui e alle coppie nel discutere le implicazioni delle diverse scelte di trattamento, e sull'identificare emozioni, relazioni, comportamenti e cognizioni da affrontare prima del trattamento.

in questo lavoro, gli psicologi ricorrono all'utilizzo di strumenti psicodiagnostici, quali il Minnesota Mupltiphasic Personality Inventory (MMPI) per la selezioni dei donatori di ovuli,   oppure lo SCREENIVF per persone a rischio di disadattamento emotivo subito dopo il trattamento, oppure il Fertility Status Awareness Tool (FertiSTAT) per la valutazione di quei fattori di rischio che potrebbero compromettere il successo del trattamento.

La valutazione pre-trattamento  è quindi preventiva e consente di tracciare le motivazioni degli individui e delle coppie prima di intraprendere un percorso del genere, o anche se sia preferibile invitare i soggetti a riflettere su altri percorsi per la genitorialità.

Nel 1989, Mahlstedt e Greenfeld, uno psicologo e un assistente sociale, furono i primi a sostenere che era giunto il momento per gli specialisti della fertilità di riconoscere che il concepimento e la formazione della famiglia erano diverse quando si ricorreva alla donazione dei gameti e che bisognava smettere di fingere che, una volta che la coppia ha messo al mondo un figlio, questa non avrebbe mai più pensato a come quel figlio fosse stato concepito.

Pertanto, oggi, le implicazioni annesse ai diversi trattamenti vengono descritte e discusse con i pazienti, come ad esempio la donazione di embrioni o ovociti, la riduzione embrionaria multifetale, la disposizione degli embrioni e via dicendo.

Si è reso quindi necessario lo sviluppo di strumenti di supporto alle decisioni per aiutare i pazienti a effettuare deliberatamente le loro scelte.

Ad esempio potrebbe essere fornito un DVD didattico per aiutare gli individui e le coppie a decidere circa il numero di embrioni da trasferire, o una pagina Web per aiutare i pazienti a decidere se preservare la propria fertilità, liddove dovessero andare incontro a trattamento oncologici.

Il ruolo del professionista della salute mentale si è quindi evoluta in risposta ai nuovi approcci di assistenza psicologicaa da fornire al paziente durante tutte le fasi di trattamento.

Gli psicologi sono anche richiesti per fornire consulenza e formazione all'èquipe che lavora nel contesto dell'infertilità, soprattutto per la formazione di tecniche di comunicazione rispetto a un argomento delicato, così come lo sviluppo di abilità empatiche.

Attualmente l'American Fertility Society promuove un approccio globale al paziente infertile, con l'integrazioni degli psicologi all'interno delle cliniche della fertilità.

Medicina basata sull'evidenza e qualità del supporto psicologico

Il movimento di difesa del 1970 ha portato alla proliferazione di molti interventi psicologici e una forte approvazione del loro uso nelle cliniche della fertilità.
Eppure, dai nuovi studi sull'efficacia di tali interventi solo il 10% del numero totale di tali studi ha sostenuto il loro utilizzo.

La medicina basata sull'evidenza (Evidence-based Medicin, EBM)è un movimento nato nel 1990 che ha ritenuto inaccettabile tale incongruenza.

La EBM è stata promossa come un approccio sistemico per la raccolta, analisi, valutazione e utilizzo delle migliori evidenze delle ricerca come base per tutti i processi decisionali clinici.

La medicina basata sull'evidenza ha spostato infatti il processo decisionale terapeutico della medicina riproduttiva dall'intuizione e giudizio clinico all'utilizzo dei risultati della ricerca e valutazione empirica.

Tra il 1990 e il 2000 si è infatti messo in discussione la necessità degli interventi psicologici. Si iniziavano ad accumulare prove che dimostravano che, anche se l'infertilità è un evento di vita stressante come sostenuto dalla Menning, la maggior parte delle persone era in grado di affrontare e adattarsi a questa importante sfida della vita e pertanto non necessitavano di consulenza psicologica.

Questa "resistenza" si è riflessa in una minore richiesta di psicologi, evidenziando che il modello di assistenza psicologica, basato esclusivamente sul counseling, non era appropriato per la maggior parte delle persone in trattamento.

Seguì poi un periodo di sviluppo in cui la ricerca indagò l'importanza dell'efficacia della consulenza psicologica così come di altri interventi da utilizzare in modo più ampio.
Da una seconda analisi della letteratura è emerso che tra i diversi interventi, quelli più efficaci, sono stati quelli di gruppo, focalizzati sull'istruzione e formazione di competenze, come training di rilassamento, abilità di coping, se comparati con quelli che sottolineano l'importanza dell'espressione emotiva o l'affrontare discussioni su pensieri e sentimenti legati alla sterilità.

Ovviamente questi studi presentano alcune lacune, in quanto le valutazioni mancavano di specificità, come ad esempio le caratteristiche del gruppo, il periodo o lo stadio del trattamento in cui dovrebbero essere applicati gli interventi, così come i meccanismi terapeutici che promuovono maggiori benefici e quindi risultano più efficaci.

Un ulteriore problema era quello di capire come migliorare e implementare nuovi interventi psicologici. La ricerca ha quindi cercato di colmare tali mancanze di specificità.
Per prima cosa, le procedure di screening vengono ora valutate per capire quale tipologia di vantaggio si può ottenere da queste.

Strumenti di screening che possono essere utilizzati sono lo SCREENIVS specifico per l'infertilità, per la salute mentale generale si possono utilizzare il Back Depression Inventory o l'Hospital Anxiety and Depression Scales.

Secondariamente, i bisogni specifici dei soggetti che non effettuano una consulenza psicologica possono essere soddisfatte attraverso interventi mirati a specifiche fasi del trattamento.

Un contributo offerto dal paradigma della medicina basata sull'evidenza è stato  quello di "provocare" i ricercatori medici per indagare la saluta e la sicurezza annessa alle tecniche di fecondazione assistita.

La ricerca si è quindi concentrata sulla sicurezza dei farmaci per la fertilità e l'impatto di gravidanze multiple sulla salute, ponendosi come altro obiettivo importante la valutazione a lungo termine dello sviluppo psicosociale del bambino.

E' stato il team di Golombok che ha pubblicato il primo Studio Europeo psicologico controllato su questo argomento, sottolineando che ci sono molti equivoci e assunzioni errate circa l'effetto delle abilità genitoriali sul benessere dei loro bambini; questi potrebbero ad esempio nutrire aspettative irrealistiche per i propri figli o essere eccessivamente coinvolti nella genitorialità e tutto ciò si ripercuote sui modelli di attaccamento.

Ricerche di monitoraggio a lungo termine hanno dimostrato che individui infertili senza figli presentano meno benessere rispetto a individui che hanno raggiunto la genitorialità.
Un recente studio trasversale, ricorrendo ad un approccio teorico, ha dimostrato che in un campione rappresentativo della popolazione (n= 7.148 soggetti), controllato per caratteristiche rilevanti come quello diagnostico e demografico, così come per fattori correlati al trattamento, ha sottolineato che è la capacità di disimpegnarsi dall'obiettivo di essere genitori piuttosto che la specifica assenza di un figlio a promuovere un benessere a lungo-termine.

I principi del paradigma della medicina basata sull'evidenza sono quindi abbracciati anche dalla psicologia come mostrato dalla recente pubblicazione delle linee-guida in cui si promuove l'attuazione dell'assistenza psicologica in tutte le cliniche europee della fertilità.

Approccio integrato alla cura della fertilità

Una nuova prospettiva sull'importanza dell'assistenza psicologica nelle cliniche di fertilità è emersa recentemente e può essere vista come il cambiamento  di paradigma più recente per i professionisti della salute mentale.

Questa nuova prospettiva nasce dai risultati promossi da alcune ricerche in cui viene evidenziato come il 55% delle persone interrompono precocemente il trattamento, rivelando quindi una scarsa compliance, e di come il 22% di queste interrompa nello specifico la fecondazione in vitro prima di completare il trattamento raccomandato.

L'insieme di questi risultati ha messo in luce i diversi ostacoli alla compliance del paziente, come ad esempio problemi relazionali, rifiuto del trattamento, il peso psicologico e fisico del trattamento o l'insoddisfazione verso le cure e una scarsa interazione con il personale medico.

L'approccio integrato alla cura dell'infertilità propone una valutazione complessiva delle componenti psicologiche che potrebbe influenzare il trattamento, la qualità della vita del paziente e la compliance.

Questo cambiamento di paradigma ha implicazioni per il modo in cui viene organizzata l'assistenza psicologica nelle cliniche.
 Innanzitutto sposta l'attenzione sul fatto che una buona salute mentale durante il trattamento non è e non deve essere un aspetto importante esclusivamente per gli psicologi, ma per tutto l'èquipe medica.

Di conseguenza, si presume che ogni membro dell'èquipe deve essere coinvolto nella fornitura dell'assistenza psicosociale.
Similarmente, il contesto sanitario deve organizzare e sviluppare protocolli di trattamento che possono ridurre l'onere del trattamento e massimizzare il successo e la qualità della vita.

Secondariamente, si deve porre maggiore enfasi sugli obiettivi clinici e fattori organizzativi, adottando una cura centrata sul paziente anche in altre aree della salute.
La ricerca futura dovrà quindi sviluppare interventi teorici appropriati per il personale ed effettuare studi di valutazione sull'approccio integrato al fine di comprendere come questo possa essere applicato nel modo più efficace.

La tendenza a concentrarsi sulle esperienze di cura del paziente ha anche influenzato il modo in cui  viene concepito il periodo di trattamento.
Solo circa la metà delle coppie infertili cerca la cura della fertilità e di quelli che lo fanno il 20% attende almeno due anni prima di intraprendere il trattamento.

Questo suggerisce come vi siano quindi fattori influenzanti il processo decisionale, come ad esempio atteggiamenti negativi verso il trattamento (il trattamento è innaturale), il livello di conoscenza e consapevolezza delle tecniche di fecondazione assistita, oppure la conoscenza di come cercare aiuto, e via dicendo.

Infine, e lungo lo stesso principio, per coloro che decidono di sottoporsi al trattamento, è stato sostenuto che gli specialisti dell'infertilità dovrebbero estendere il periodo di supporto anche dopo il trattamento, soprattutto se questo non ha avuto esito positivo, in modo tale da garantire un sostegno a lungo termine.

L'approccio integrato alla cura della fertilità ha il potenziale per migliorare la cura in queste cliniche, ma comunque tutti gli aspetti citati devono essere monitorati e valutati da ricerche future.

In conclusione, i cinque paradigmi descritti nel presenta articolo sono serviti da illustrazione sull'evoluzione della psicologia e del counseling per l'infertilità.

Questi cambiamenti hanno pertanto descritto il lavoro dei professionisti della salute mentale come in evoluzione, passando da una concettualizzazione psicogena che vede il conflitto psichico della donna come causa principale dell'infertilità di coppia a un approccio integrato che vede i pazienti, gli specialisti dei diversi settori e le cliniche della fertilità come tutti coinvolti nel fornire assistenza psicosociale prima, durante e dopo il trattamento.

I professionisti della salute mentale hanno, negli ultimi 8 anni, risposto ai cambiamenti di paradigmi in maniera propositiva, creando un filone di ricerca ricco e stimolante su tutti gli aspetti psicologici della sterilità e della salute riproduttiva.

E' bene quindi sottolineare che questo lavoro ha migliorato in modo significativo l'ambiente di cura di questi pazienti.

Articolo tratto dalla rivista " Fertility and Sterility"

Bibliografia
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(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

 

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Tags: counseling cenni storici assistenza psicologica clinica della fertilità cinque paradigmi modello psicologico delle sequele, FIVET, medicina basata sull'evidenza, approccio integrato

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