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La Negligenza Spaziale Unilaterale (N.S.U.)

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La negligenza spaziale unilaterale (NSU), nota anche come eminattenzione spaziale o sindrome neglect o eminegligenza spaziale unilaterale, è un disturbo della cognizione spaziale

Negligenza spaziale unilateraleIntroduzione

Nell'ultimo quindicennio, il metodo della correlazione anatomo-clinica è stato diffusamente applicato all'indagine di lesioni emisferiche cerebrali unilaterali in modo da investigare l'organizzazione dei sistemi attenzionali e spaziali nell'uomo (Shallice, 1988; Weinstein e Friedland, 1977).

Ciò ha una considerevole rilevanza pratica oltre che scientifica: una corretta percezione dello spazio corporeo ed extracorporeo è necessaria in varie attività della vita quotidiana come nella manipolazione d'oggetti, nella coordinazione e nell'acquisizione di abilità motorie.

Fra tutti i deficit spaziali circoscritti ad un lato dello spazio, quello che più ci ragguaglia sull'esperienza fenomenica e sui tipi di rappresentazione di questo, è una sindrome comprendente negligenza spaziale unilaterale (N.S.U.) e alterata rappresentazione dei contenuti di un lato dello spazio. In sostanza il paziente affetto da N.S.U. "si comporta come se non fosse più in grado di percepire e concepire l'esistenza di un lato dello spazio egocentrico, corporeo ed extracorporeo" (Bisiach, 1996). L'accezione sindromica di questa definizione denota la diversificazione delle manifestazioni sintomatologiche e l'intervento di fattori attentivi, percettivi, premotori e rappresentativi.

La N.S.U. non ha inizialmente suscitato interesse in quanto l'assetto psicologico dello spazio, al contrario del linguaggio o della percezione, è difficilmente caratterizzabile e intelligibile poiché i costituenti spaziali della percezione sono intrinseci a tutto lo scibile visivo.

Il primo a documentare un caso di neglect, prospettando il ruolo primario dell'emisfero destro nei processi visuospaziali, è stato J.H. Jackson (1876) che ha riscontrato in un paziente un quadro sintomatologico contraddistinto da disorientamento topografico, neglect visivo e aprassia dell'abbigliamento. Pinéas (1931), nel descrivere un caso d'assenza dello schema corporeo e dello spazio extrapersonale sinistro, adotta sistematicamente e per la prima volta, il termine neglect. Tra gli anni 40 e 60 le sperimentazioni sono proseguite parallelamente allo sviluppo di test per l'assessment dei disturbi visuo-spaziali. Dagli anni 70 fino ad oggi vi è stato un vigoroso incremento di interesse per la N.S.U. grazie alla possibilità di chiarire le teorie sull'attenzione selettiva (Posner e Rafal, 1987), sulla rappresentazione mentale (Bisiach e Vallar, 1988), sulla coscienza (McGlynn e Schacter, 1989), sulla pianificazione premotoria e sulla neurofisiologia animale (Rizzolati e Camarda, 1987).

Segni clinici

Le manifestazioni più eclatanti si evidenziano già nelle attività spontanee del paziente: nella fase acuta si può osservare una deviazione ipsilesionale (stesso lato della lesione) irriducibile degli occhi, del capo e del tronco o la tendenza a rispondere a stimoli verbali controlesionali (lato opposto alla lesione) rivolgendosi verso il lato ipsilesionale ove nessuno è presente (De Renzi et al., 1982); le saccadi sono prevalenti sul lato ipsilesionale (Rubens, 1985) così come i movimenti oculari durante il sonno (Pizzamiglio et al., 1991); il paziente può, anche in assenza di deficit motori primari, non utilizzare gli arti controlesionali nei movimenti volontari (Motor neglect Critchley, 1953) di contro ad una conservazione della motilità automatica come quella corresponsabile della deambulazione; sovente può radersi e/o vestirsi solo sul lato ipsilesionale, può mangiare unicamente il cibo posto sul lato ipsilesionale del piatto e avere difficoltà nella composizione di un numero telefonico o nella lettura del quadrante di un orologio.

Nel caso i deficit non siano immediatamente manifesti, si può procedere con compiti semplici come la raccolta di oggetti posti innanzi al paziente, in cui si riscontra la mancata collezione di quelli posti sul lato controlesionale; la lettura, ove si può rimarcare l'amputazione ovvero l'omissione delle parti di parole o delle parole poste sul lato controlesionale, e/o il completamento patologico vale a dire la sostituzione dell'elemento omesso con un altro in modo da comporre una parola di significato compiuto; infine il calcolo numerico o la scrittura ove si osservano rispettivamente acalculia spaziale (Hècaen et al., 1961) e agrafia spaziale (Hècaen e Marcie, 1974).

negligenza spaziale unilaterale - figura 1Nella copia di figure semplici i disegni possono mancare dei dettagli sul lato controlesionale: copia di un candelabro e di una greca (fig.1), copia fiori (test di Halligan e Marshall, fig.2).

Il fenomeno è stato osservato anche a livello di rappresentazione mentale: nel posizionamento delle ore all'interno di un quadrante d'orologio vuoto disegnato sul foglio si rimarca spesso la disposizione del solo lato destro (dalle dodici alle sei) oppure la compattazione di tutte le dodici ore sul medesimo (fig. 3); sono omessi i dettagli controlesionali di una margherita disegnata spontaneamente (fig.4).

nsu3Si è rilevata N.S.U. anche nella sfera corporea: il paziente non è in grado di toccarsi gli arti controlesionali; nella modalità uditiva: uno stimolo dicotico risulta dislocato ipsilesionalmente (Altman et al., 1978) e a livello di pura rappresentazione mentale: sono omessi i dettagli controlesionali dell'immagine visiva di una mappa topografica, una via o una stanza (Bisiach et al., 1993).

negligenza spaziale unilaterale - figura 3La N.S.U. è stata definita sia in termini di sistemi spaziali egocentrici (centrati sul corpo del soggetto) che allocentrici (centrati sullo spazio esterno). In sostanza nel primo caso i deficit si possono evidenziare in relazione al piano sagittale mediale del tronco, del capo, dell'asse di un arto nel suo piano d'azione, delle coordinate retinotopiche; nel secondo i deficit sono presenti indipendentemente da questi riferimenti sono riferibile all'ambiente esterno, agli oggetti.negligenza spaziale unilaterale - figura 4

Anatomia

La N.S.U. è prevalentemente una conseguenza di lesioni focali posteriori dell'emisfero destro (Hècaen, 1972), a livello del lobulo parietale inferiore; se si sono riscontrati casi conseguenti a lesioni frontali e sottocorticali come talamo, gangli della base, ipotalamo e collicoli superiori.

In base alla distinzione anteriore/posteriore si è proposta una differenziazione tra una forma premotoria, dovuta a lesioni anteriori, connessa all'output e quindi caratterizzata dalla riluttanza ad eseguire movimenti verso il lato sinistro (ipocinesia direzionale) che si può manifestare con un ritardo nell'inizio dei movimenti, con una lentezza d'esecuzione (bradicinesia), con un'insufficiente ampiezza (ipometria) e una forma percettiva, dovuta a lesioni posteriori, connessa con l'input e quindi contraddistinta da difetti di costruzione della rappresentazione dello spazio. Questa distinzione non è comunque assoluta.

La lesione è solitamente a rapido sviluppo (certi tipi di tumori, ischemie ed emorragie) in modo che non sia possibile una compensazione immediata. Non essendo la lesione di tipo progressivo, dopo la fase acuta il quadro sintomatologico tende a scomparire a poche settimane dall'esordio fino ad essere poco evidente dopo pochi mesi e quasi assente dopo anni.

Fenomeni connessi

Uno stimolo di qualsiasi modalità sensoriale presentato controlesionalmente può essere percepito se presentato singolarmente e non percepito se presentato concomitantemente ad un altro uguale o diverso somministrato in posizione simmetrica e in certi casi anche asimmetrica (Estinzione, Critchley, 1949). Meno frequentemente si osserva l'allochiria cioè il riferire uno stimolo controlesionale in posizione simmetrica ipsilesionale (Bender e Nathanson, 1950). Strettamente correlati alla N.S.U. sono l'anosognosia, vale a dire l'inconsapevolezza del deficit neurologico quale l'emiplegia, l'emianestesia e l'emianopsia; la somatoparafrenia, che si manifesta attraverso produzione di rappresentazioni deliranti come fantasie di non appartenenza degli arti plegici o d'appartenenza al medico; la misoplegia ovvero la repulsione violenta nei confronti dei propri arti ed infine l'anosodiaforia vale a dire la noncuranza dell'emiplegia. Resta da decidere se considerare aspetti deficitari (N.S.U., anosognosia e anosodiaforia) e produttivi (somatoparafrenia e misoplegia) come sintomi di una sindrome unitaria o, invece, come fenomeni distinti associati solo a causa della prossimità anatomica delle aree cerebrali dalla cui sofferenza dipendono.

Interpretazioni

Non è rintracciabile in letteratura una spiegazione onnicomprensiva dello spettro sintomatologico descritto con il nome di N.S.U. a causa delle possibili molteplici dissociazioni tra i disordini e dei diversi obiettivi clinici e sperimentali d'ogni tesi esplicativa. Gli svariati modelli possono, in ogni caso, essere inclusi in tre tipologie interpretative:

  • ipotesi sensoriali
  • ipotesi attenzionali
  • ipotesi rappresentative

Ipotesi sensoriali

Tutte queste posizioni rimandano, in qualche modo, ad anomalie a livello di attività nervosa elementare: disordine di sintesi degli stimoli controlesionali, disordine esplorativo, dissesti della captazione di stimoli ambientali.

Ipotesi attenzionali

Le ipotesi sottolineano, in modi diversi, dei disordini a livello delle strutture attentive: conflitti tra vettori attentivi (Kinsbourne, 1987), una difficoltà di disimpegno (disengagement) dell'attenzione da stimoli ipsilesionali (Posner et al., 1982) e altre.

Ipotesi rappresentative

Si è accertato che la N.S.U. si manifesta non solo come deficit unilaterale di percezione ed esplorazione di un lato dell'ambiente ma anche come difetto della rappresentazione mentale dello stesso. I pazienti, richiesti di evocare un'immagine mentale di una configurazione familiare secondo una specifica prospettiva, talora negligono dettagli localizzati sul lato controlesionale, sia essa riferibile ad una piazza di città (Bisiach et al., 1981), alla mappa del proprio paese (Barbut e Gazzaniga, 1987) o a quella di un appartamento (Meador et al., 1987). Lo stesso fenomeno è stato documentato in compiti di spelling di parole (Baxter e Warrington, 1983) in cui i pazienti manifestavano deficit unilaterali indipendentemente dalla direzione di compitazione che quindi veniva compiuta sulla base di una rappresentazione visuo-spaziale e non acustica. Un fenomeno equivalente è stato riscontrato in situazioni in cui il contenuto della rappresentazione scaturiva dalla memoria a breve termine piuttosto che da quella a lungo termine (Bisiach et al., 1979).

 

Riferimenti bibliografici

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Articolo a cura del Dottor Lorenzo Pia - psicologo - Grugliasco (TO)

 

 

 

Tags: deficit dell'attività motoria negligenza spaziale unilaterale, sindromi neurologiche, neglect deficit spaziali emisferi cerebrali

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