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I Test Psicologici

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Ruolo degli psicologi nei setting medici

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La Psicologia dell'emergenza: la risposta della comunità dopo la bomba di Oklahoma City e dopo il terremoto dell'Umbria e delle Marche."

Il ruolo dello psicologo americano negli ospedali è andato evolvendosi dalla II Guerra Mondiale con lo sviluppo della psicologia clinica come professione.

Inizialmente, il ruolo predominante degli psicologi era quello di psicodiagnostici, ad esempio, valutando l'impatto cognitivo-intellettivo, neuropsicologico ed emozionale dei traumi bellici. Per questa competenza gli psicologi erano inizialmente visti come consulenti o tecnici.

Dai primi anni '50, gli psicologi lavorano negli staff degli ospedali di salute mentale, ospedali dell'Amministrazione Veterani, nelle strutture per il ritardo mentale e, più recentemente, nelle cliniche psichiatriche private, solitamente con un salario base.

Malgrado le indicazioni che il 60% delle visite mediche riguardano problemi emotivi somatizzati e che l'intervento psicologico riduce una sovrautilizzazione dei servizi medici del 79% (Cummings, 1986), c'è stato un coinvolgimento limitato della psicologia negli ospedali di medicina generale.

Nonostante il numero degli psicologi nella pratica ospedaliera sia stato incrementato, la loro attività in ospedale è molto limitata in rapporto alla necessità dei servizi psicologici per i ricoverati.

Fino ai nostri giorni, molti ostacoli sono stati posti alla pratica degli psicologi nelle strutture di degenza, in parte come risultato della filosofia che gli ospedali siano esclusivo terreno dei medici.

Nel 1975 gli ospedali e gli staff medici divennero soggetto delle leggi antitrust successive alla decisione della Corte Suprema degli Stati Uniti in Goldfarb v. The Virginia State Bar (421 U.S. 773; Sciara, 1989). Prima della decisione della Corte Suprema, la tutela della salute e altre professioni erano viste dalla comunità legale come immuni agli statuti antitrust (Overcast, Sales, & Pollard, 1982). Dopo la decisione Goldfarb, il Procuratore Generale dell'Ohio, alla richiesta degli psicologi dello Stato, presentò un reclamo che costrinse la Commissione Locale sull' Accreditamento delle Organizzazioni per la tutela della Salute (JCAHO) a conformarsi alla legge statale o ad essere soggetto all'azione antitrust.

Alla fine degli anni '70 e agli inizi degli anni '80 una serie di revisioni antitrust, universalmente conosciute come Virginia Blues, venne presentata in Virginia per applicare la libertà di scelta dello statuto di stato (Resnick, 1985). Le ultime azioni delle Corti sottolineavano che psicologi e psichiatri erano concorrenti economici e che le politiche e le regolamentazioni istituzionali che servivano a diminuire la loro competizione erano soggette alla sorveglianza dello stato e degli statuti federali antitrust (Handbook of Clinical Psychology in Medical Setting, Sweet, Rozensky and Tovian (Eds), Plenum Press, New York, NY, 1991).

Come risultato di questa serie di avanzamenti verso la parità con la professione medica, la pratica ospedaliera è divenuta una delle priorità legislative principali per la psicologia

Questioni pratiche

I servizi offerti dagli psicologi sono diversi e vitali. Nel nostro ospedale abbiamo psicologi che lavorano nelle seguenti aree:

  • Valutazione psicologica e testing
  • Programmi di oncologia pediatrica
  • Disordini cardiovascolari, ipertensione e disturbi coronarici
  • Programmi di riabilitazione per pazienti con lesioni al cervello e al midollo spinale
  • Assessment psicologico e trattamento dei disturbi del dolore cronico
  • Programmi per Bambini con disturbi di apprendimento e di comportamento
  • Gestione dei casi di diabete
  • Assessment e interventi per adulti e bambini asmatici
  • Trattamento di pazienti con disordini gastrointestinali
  • Programmi di emodialisi
  • Servizi psicologici per persone con l'HIV

Interventi psicologici

Oggi ci sono poche aree mediche specialistiche sulle quali i principi psicologici non hanno avuto un impatto significativo.

Nei pazienti pediatrici, l'encopresi è stata trattata con programmi combinati di approcci medici, tecniche di rinforzo e compliance, e il metodo con più successo per curare l'enuresi notturna, il "pad and bell", è basato sul condizionamento operante (vedi Walker, Milling, &Bonner,1988).

Gli psicologi sono altresì coinvolti nel trattamento dei disordini alimentari come la bulimia, l'anoressia e l'obesità.

Drotar (1988) ha descritto il trattamento psicologico di bambini sofferenti per "assenza del previsto sviluppo fisiologico normale".

Abbiamo avuto un impatto maggiore in cardiologia, sia nell'identificazione di modelli comportamentali associati all'aumentato rischio di disturbi cardiovascolari sia nella diminuzione del rischio di attacco di cuore ricorrente, per mezzo di un'aumentata compliance con il trattamento medico.

In oftalmologia e optometria, i principi comportamentali come il rinforzo, la risposta condizionata e il controllo dello stimolo sono stati usati per migliorare l'acuità visiva tra i miopi (Collins, Epstain, & Gil, 1982).

In dermatologia, l'inibizione reciproca e le tecniche operanti sono state adoperate con successo per trattare le dermatiti  (vedi Wright, Schaefer, &Solomons, 1979).

In neurologia, il condizionamento avversativo si è dimostrato efficace per ridurre gli attacchi autoindotti (Wright, 1973).

In oncologia, avversioni condizionate (nausea anticipatoria e vomito, così come le avversioni del cibo condizionate) nei pazienti sottoposti a chemioterapia possono essere tra gli effetti più stressanti del trattamento (Andrykowski, Redd, & Hatfield, 1985). Gravi effetti collaterali possono influenzare la capacità del paziente e la buona volontà a continuare il trattamento. Gli interventi comportamentali, come quelli discussi, compresi le strategie e il training di rilassamento, il biofeedback e la desensibilizzazione sistematica, hanno avuto effetto nel ridurre gli effetti negativi causati da un apprendimento che non favorisce l’adattamento.

Le procedure comportamentali hanno avuto successo nell'aumentare la compliance e nel diminuire il distress tra adulti e bambini vittime di incendi, sottoposti a terapie mediche (Elliott & Olson, 1983; Hegel, Ayllon, VanderPlate, & Spiro-Hawkins, 1986).

Gli psicologi hanno anche dato i maggiori contributi alle soluzioni comportamentali per molti altri problemi fisici, incluse l'ipertensione (Shapiro, Schwartz, Ferguson, Redmond, & Weiss, 1977), le aritmie cardiache (Hatch, Gatchel, & Harrington, 1982), mal di testa (Cox & Thomas, 1981) e disfunzioni sessuali (Geer & Messe).

Se gli psicologi vengono utilizzati nei settings nei quali c'è un grandissimo bisogno di interventi comportamentali e dimostrano di essere la principale risorsa per l'uso ottimale di strategie comportamentali, allora devono concentrarsi sui settings di medicina di base piuttosto che sui setting tradizionali di salute mentale o, per lo meno, occuparsi di entrambi.

La presenza degli psicologi nei setting medici sembra avere un duplice vantaggio: primo perché un numero di individui che altrimenti non si rivolgerebbero ai servizi di salute mentale possono essere identificati e curati; secondo perché la disponibilità di servizi psicologici sembra produrre effetti positivi nell’uso dei servizi medici.

Munford, Schlesinger, and Glass (1981) e Rosen e Wiens (1979) hanno sostenuto l'idea che perfino i brevi interventi di salute mentale possono ridurre l'uso dei servizi di medicina generale tra il 5 e l'85% (Budman, Demby, & Feldstain, 1984).

Professionalità nei setting medici

Ci vuole piú di uno specifico sapere e capacitá per essere uno psicologo competente e professionale. Una questione generale relativa alla professionalità nel setting medico concerne il principio etico 2f:

  • "Gli psicologi riconoscono che i problemi personali e i conflitti possono interferire con l'efficacia professionale. Di conseguenza, essi si trattengono dall' intraprendere qualsiasi attività in cui i loro problemi personali abbiano la possibilita di condurli verso prestazioni inadeguate o a danneggiare un cliente, un collega, uno studente o un partecipante alla ricerca (APA, 1990, p. 391)"

Nel setting medico, gli psicologi vengono spesso a contatto con situazioni inerenti la morte, l'invalidità, gli sfiguramenti e gli abusi sessuali e fisici gravi, specialmente nel campo della psicologia infantile. Le preoccupazioni personali coinvolte in queste esperienze possono sfociare in un'incapacità a lavorare efficacemente con certe fasce della popolazione (pazienti con cancro, pazienti vittime di incendi o bruciature, bambini ospedalizzati, bambini ricoverati nelle unità psichiatriche). È richiesto un periodo minimo di acclimatizzazione e sarebbe meglio che gli psicologi clinici, nuovi al setting medico, lavorino sulle questioni personali relative all'immagine corporea, alla vulnerabilità fisica e alle altre questioni della loro stessa infanzia, così da sviluppare alcune consapevolezze dei loro problemi riguardanti la morte e il morire, prima di impegnarsi nella ricerca non supervisionata o nella pratica.

È anche importante che gli psicologi possiedano un'alta tolleranza alla frustrazione verso quei problemi che derivano dall'essere un Ph.D. in un setting medico controllato da un M.D. Malgrado le molte opportunità di sviluppo professionale trovate in questo ambito, possono verificarsi conflitti significativi nei valori e uno psicologo in genere ha meno potere. Il medico curante ha l'autorità ultima sul trattamento del paziente.

Alcuni medici sembrano più interessati ai disturbi e alle tecnologie mediche correlate che al paziente che ha il disturbo, e ignorano palesemente le scienze comportamentali "soft". Molti psicologi hanno provato la sensazione di essere trattati quasi come cittadini di seconda classe benchè non capiti dappertutto così. Idealmente, lo psicologo deve essere perseverante, paziente e capace di convivere a lungo anche con una scarsa lista di rinforzi esterni.

Mi piacerebbe sottolineare questa ultima affermazione in base alle mie esperienze. Gli psicologi con un forte bisogno di validazione da parte degli altri e di riconoscimento positivo da ampi gruppi di fonti relative al medico possono non operare bene a lungo se non vengono supportati da un forte gruppo di psicologi. Tutti gli psicologi hanno bisogno di prendersi ben cura dei loro stessi bisogni per prevenire il burnout.

Malgrado le tensioni notate sopra, gli psicologi devono essere attenti a evitare di essere eccessivamente difesi riguardo alle questioni M.D. e Ph.D. Alcune ricerche (Shows, 1976) evidenziano come la tendenza a proiettare il conflitto all’interno della interazione professionale può sfociare in una posizione difensiva o aggressiva che causa difficoltà di collaborazione.

Con il tempo e l'esperienza, gli psicologi imparano che i conflitti significativi si verificano anche tra le varie specializzazioni all'interno della medicina (p.e. Medicina e Chirurgia) e non soltanto fra Ph.D. e M.D.

Questioni interdisciplinari

Gli psicologi nei setting medici rilevano la necessità che le altre professioni vengano continuamente educate a capire in che cosa consiste la disciplina psicologica.

I conflitti interdisciplinari non ben elaborati possono sfociare in messaggi conflittuali che disorientano gli altri gruppi. Abbiamo bisogno di ricordare a noi stessi e agli altri che le prescrizioni farmacologiche esulano dalle nostre competenze. Allo stesso tempo, il medico deve essere educato ad utilizzare un metodo appropriato di consultazione che consiste nel porre la domanda relativa ad un problema che è ben diverso dal richiedere la somministrazione di uno specifico test.

Il personale amministrativo del centro medico spesso ha bisogno di essere informato su quelle che sono le nostre competenze specifiche in contrapposizione a quelle degli altri professionisti della salute mentale. Non diamo per scontato che altri capiscano la natura del nostro training o delle aree di competenza. Comunque dobbiamo fornire queste informazioni in modo né arrogante e né difensivo.

Un'altra importante attività educativa è quella di aiutare il medico ad imparare a preparare il paziente ad un consulto psicologico. Bagheri, Lane, Kline e Araugo (1981) riferiscono che il 68% dei pazienti di un centro medico non viene informato dai loro medici che è stato richiesto un consulto psichiatrico, spesso perché il medico ha timore che il paziente lo vedrebbe come un insulto. Infatti, come succede frequentemente, lo psicologo si trova allora di fronte un paziente ostile il cui atteggiamento non predispone ad un set favorevole per una valutazione adeguata.

Questioni intradisciplinari

Uno dei problemi che lo psicologo deve considerare è l'adeguatezza del training che ha svolto in relazione alla pratica clinica in un contesto medico. Benché molti psicologi clinici nei setting medici abbiano a che fare principalmente con una popolazione "psichiatrica", possono essere chiamati a visitare pazienti provenienti dalla popolazione "medico-chirurgica". In quest'ultimo caso la formazione e il training standard sono stati delineati negli Stati Uniti anche dal National Working Conference on Education and Training in Health Psychology (Stone, 1983)

Specialmente degne di nota sono le questioni relative all'uso dei test psicologici standardizzati nei setting medici. Il principio etico Apa n° 8 dichiara chiaramente che gli psicologi "si sforzino di garantire l'appropriato uso delle tecniche di assessment da parte di altri" (APA, 1990. Pag.394).

Molti test psicologici sono stati tarati su popolazioni psichiatriche. La loro generalizzazione a pazienti medico-chirurgici è opinabile. Gli psicologi devono essere consapevoli delle possibili differenze nell'interpretazione del test, sulla validità di altri dati normativi, l'aumentato rischio di un uso inappropriato dei risultati del test da parte di altre discipline e il linguaggio adoperato per comunicare i risultati.

Nessun test psicologico può assolutamente "escludere" problemi organici e giungere alla conclusione che il problema è di natura "funzionale". Inoltre, si può affermare che non è etico includere nelle cartelle di pazienti medico-chirurgici le interpretazioni elaborate dal computer dei test psicologici tarati su pazienti psichiatrici senza inficiare la validità del referto.

Gli psicologi nei setting medici devono prendere l'iniziativa di chiarire le loro aree di competenza professionale.

Uno studio eseguito da Stablere e Mesibov nel 1984 rilevò che sia gli psicologi pediatrici che gli psicologi della salute ritenevano come numero uno degli ostacoli percepiti a lavorare con i medici (con un largo margine) la mancanza di conoscenza dei medici della disponibilità di servizi psicologici. Al contrario, la mancanza di preparazione professionale, il sovrappopolamento professionale nell'ambito della salute mentale e l'insufficienza del numero dei pazienti venivano segnalati come ostacoli trascurabili alla fornitura di servizi negli ambienti medici.

Per riassumere

Il ruolo dello psicologo nel setting medico è aumentato ed apprezzato molto di piú negli ultimi venti anni.

Gli obiettivi dell'intervento psicologico in tali setting medici sono assai diversi. Possiamo offrire servizi validi in molte aree diverse come quella pediatrica, di riabilitazione cardiologica, di gestione del diabete, di gestione delle patologie croniche, di oncologia pediatrica, così come nelle unità di salute mentale.

Dobbiamo informare gli amministratori dell'ospedale, così come i medici, sulla specificità delle competenze e dei servizi che lo psicologo può offrire. Alcune importanti problemi intradisciplinari sono:

  • Dobbiamo fare piú sforzi noi stessi come psicologi per diminuire le frizioni tra le scienze comportamentali e la medicina.
  • Dobbiamo conseguire un training appropriato per lavorare con i pazienti medici così come con quelli psichiatrici.
  • Dobbiamo essere reciprocamente di estremo sostegno per evitare un senso di isolamento, alienazione e burnout.

 

Liliana Speed, Ed. D.
Department of Psychiatry and Behavioral Science, Division of Adolescent Psychiatry
University of Oklahoma (USA).
Relazione presentata al Convegno "Psicologi a confronto La psicologia nei servizi per la salute in USA e in Italia
Organizzato dalla SIPSOT e dall'Ordine degli Psicologi delle Marche con il patrocinio del Corso di Laurea in Psicologia dell'Università di Urbino.
(Urbino, 23 aprile 1999)

 

(traduzione dall'inglese di Sibilla Iacopini)

 

 

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