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Trattamento basato sulla mentalizzazione per il disturbo borderline di personalità

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Incapacità a regolare le emozioni, difficoltà nella gestione dell’impulsività e il fallimento della mentalizzazione nel paziente borderline

trattamento basato sull mentalizzazioneCon il termine mentalizzazione si fa riferimento ad una attività mentale immaginativa, attraverso cui si interpreta il comportamento umano in termini di stati mentali come bisogni, desideri, emozioni, credenze, obiettivi, intenzioni e motivazioni.

Tale attività risulta particolarmente inficiata nei pazienti con Disturbo borderline di personalità, determinando problemi nella regolazione emotiva e difficoltà nella gestione dell’impulsività, soprattutto nelle interazioni interpersonali.

Per comprendere al meglio tale psicopatologia è bene sottolineare che il Disturbo borderline di personalità è un grave e complesso disturbo mentale caratterizzato da un modello pervasivo di difficoltà inerenti la regolazione delle emozioni, controllo degli impulsi e instabilità sia nelle relazioni che verso l’immagine di Sé.

Esso rappresenta un grave problema di salute pubblica, in quanto associato spesso a tentativi di suicidio e autolesionismo; tale comportamento è riportato nel 69-80% dei pazienti con questo disturbo ed è una condizione mentale che si pensa possa verificarsi a livello globale con una prevalenza dello 0,2-1,8% nella popolazione generale.

Tassi di prevalenza più elevati si trovano nelle popolazioni cliniche. Moran et al., hanno infatti riscontrato che vi è un tasso di prevalenza del 4-6% tra coloro che richiedono cure primarie, il che suggerisce che le persone con Disturbo borderline della personalità sono più propense a visitare il medico di medicina generale.

Queste percentuali, seppur apparentemente lievi, non possono non considerare la probabilità di un maggiore tasso di suicidio in questi pazienti, e proprio in funzione di questo aspetto si necessita sempre di più della messa a punto di un trattamento che deve il più possibile risultare ampiamente disponibile.

Il Trattamento basato sulla mentalizzazione è stato sviluppato per cercare di andare incontro a questa richiesta.

Richiede relativamente poco addestramento ed è stato realizzato negli studi di ricerca della comunità dei professionisti della salute mentale.

Cos’è la mentalizzazione?

Il termine mentalizzazione si è sviluppato fuori dall’Ecole Psychosomtique de Paris ed è stato oparazionalizzato grazie al lavoro di quei ricercatori che studiano la teoria della mente.

È stato usato per la prima volta da Peter Fonagy nel 1989 ed è stato sviluppato al fine di comprendere diversi disturbi mentali.

La mentalizzazione è il processo mediante il quale connotiamo una situazione e noi stessi di un senso, sia implicitamente che esplicitamente.

Si tratta di un costrutto profondamente sociale nel senso che si presta attenzione agli stati mentali che caratterizzano le relazioni sia da un punto di vista fisico che psicologico.

Data la generalità di questa definizione, la maggior parte dei disturbi mentali può presentare alcune difficoltà con tale processo.

In realtà, si può supporre che in più disturbi mentali la mente vada incontro ad un fraintendimento della propria esperienza di sé, e quindi, in ultima analisi, a un disturbo della mentalizzazione.

Ciò che è fondamentale comprendere è se la disfunzione è centrale per il disturbo e quindi si presenti come un dominio appropriato per un intervento terapeutico.

Mentre la teoria della mentalizzazione può essere applicata a svariati disturbi mentali, come ad esempio, il disturbo post-traumatico da stress, disturbo del comportamento alimentare, depressione, o anche a contesti differenti, come ospedali, strutture ambulatoriali, e in diversi gruppi di pazienti come adolescenti, famiglie, tossicodipendenti, il trattamento basato sulla mentalizzazione si rivolge invece al paziente con disturbo borderline di personalità.

È infatti solo in questa specifica condizione che è presente un chiaro sostegno empirico di tale trattamento, attraverso trial clinici controllati randomizzati.

Nel Disturbo borderline di personalità, una fragile capacità di mentalizzazione rispetto alle interazioni sociali e interpersonali è considerata la caratteristica fondamentale del disturbo.

Per avere successo il trattamento deve promuovere la mentalizzazione come focus principale o perlomeno stimolare lo sviluppo di tale capacità.

Il fallimento nell’elaborazione mentale del paziente borderline è stato riscontrato dalla maggior parte dei medici, ma nessuno aveva identificato la scarsa capacità di mentalizzare come difficoltà primaria derivante dalle esperienze infantili.

Il suggerimento di base offerto da Fonagy è che la rappresentazione di Sé e degli altri attraverso stati mentali come pensieri, credenze, desideri e così via non si è sviluppata nel soggetto borderline, in quanto mancante di una relazione di attaccamento sicuro nell’infanzia, tale per cui il bambino vive un’esperienza “anormale” del proprio Sé, in quanto non è presente un rispecchiamento contingente da parte della figura di accudimento.

La vulnerabilità e la necessità di identificare le relazioni oggettuali precoci ha determinato l’esigenza di focalizzarsi su un trattamento psicodinamicamente orientato; da un punto di vista storico fu nel 1938 che uno psicoanalista americano, Adolph Stern, ha identificato un gruppo di pazienti con disturbo borderline di personalità, che però non rispondevano al trattamento psicoanalitico classico.

 

Lo sviluppo della mentalizzazione

La teoria della mentalizzazione poggia le sue radici nella teoria dell’attaccamento di Bowlby e sulle successive elaborazioni da parte degli psicologi dello sviluppo, i quali prestano maggiore attenzione alle vulnerabilità costituzionali.

A partire da queste premesse sono state raccolte diverse prove che suggeriscono come il paziente borderline presente una storia di attaccamento disorganizzato che determina problemi nella regolazione degli affetti, l’attenzione e il controllo di sé.

L’ipotesi da cui partono Fonagy e Bateman è che questi problemi sono mediati dal mancato sviluppo di una solida capacità di mentalizzazione.

Come già accennato, la nostra comprensione degli altri dipende, in modo critico, da come gli stati mentali durante l’infanzia siano stati adeguatamente compresi grazie alla cura e all’attenzione degli altri.

L’aspetto che più di tutti lede lo sviluppo della mentalizzazione è un trauma psicologico che mina la capacità di pensare in termini di stati mentali o la capacità di narrare le proprie relazioni passate.

Sulla base delle evidenza accumulate sullo sviluppo di questa psicopatologia, la teoria della mentalizzazione del paziente borderline suggerisce che tali soggetti sono costituzionalmente vulnerabili e/o esposti a traumi psicologici; secondariamente che entrambi questi fattori possono minare lo sviluppo delle capacità sociali e cognitive necessarie per la mentalizzazione a causa di una relazione precoce di trascuratezza e soprattutto quando non vi è stata una sintonizzazione emozionale contingente tra madre e bambino.

Questo determina infatti un sistema di attaccamento ipersensibile all’interno dei rapporti interpersonali e indebolisce la capacità di rappresentare gli affetti così come la capacità del controllo attentivo.

I problemi di attaccamento che perdurano nel tempo si manifestano e appaiono successivamente durante l’età adulta.

La letteratura sull’attaccamento adulto in relazione al disturbo borderline di personalità è stato rivisto da Levy; mentre il rapporto tra la diagnosi di Disturbo borderline della personalità e una specifica categoria dell’attaccamento non è evidente, ci sono pochi dubbi sul fatto che il disturbo borderline è fortemente associato con l’attaccamento insicuro (solo il 6-8% dei pazienti con tale psicopatologia presenta un attaccamento sicuro).

È chiaro quindi che un attaccamento insicuro è una caratteristica stabile del paziente borderline, particolarmente in connessione con successivi eventi di vita negativi.

 

Il trattamento basato sulla mentalizzazione

Il focus centrale nel trattamento del disturbo borderline di personalità è quello di stabilire il senso di Sé e aiutare il paziente a mantenere un livello di eccitazione ottimale al fine di riuscire a gestirlo nel contesto della relazione di attaccamento tra paziente e terapeuta (ad esempio, non troppo intenso e nemmeno troppo distaccato).

Il paziente con disturbo borderline di personalità è ipersensibile verso tutte le interazioni interpersonali; quindi, il terapeuta ha bisogno di essere consapevole che la terapia, appunto una relazione interpersonale, inevitabilmente potrebbe provocare l’insorgenza di ansia connessa ad un minore senso di Sé e una conseguente esperienza emozionale che potrebbe sopraffare le capacità mentali del paziente, determinando un’escalation di emozioni che minano la sua abilità di comprendere con precisione le motivazioni degli altri.

Gli psichiatri e gli altri professionisti della salute mentale devono essere consapevoli di tale sensibilità del paziente borderline.

Ad esempio, il ricovero in ospedale è un’intensa esperienza emotiva per tutti i pazienti e, a meno che non sia gestita con attenzione, renderà tale esperienza peggiore per i pazienti con disturbo borderline in quanto stimolante eccessivamente i loro processi di attaccamento.

Questa sovrastimolazione nel trattamento con pazienti borderline può determinare risultati scarsi a lungo termine liddove non vengano offerte soluzioni meno intensive.

I pazienti con disturbo borderline hanno una vulnerabilità maggiore nella regolazione delle risposte emozionali e generano efficaci strategie per controllare i loro pensieri e sentimenti, che sfidano la loro capacità di pensare le proprie azioni in termini di sottili interpretazioni dei lor pensieri e sentimenti.

Essi scivolano in quello che superficialmente potrebbe essere descritto come una sorta di “stato senza cervello”, sia in relazione agli altri che verso se stessi.

Naturalmente questo aspetto risulta essere più complicato, in quanto queste incapacità, palpabili in certi momenti, non sono sempre evidenti.

Ma, nei momenti di stress emotivo, in cui un particolare disagio innesca la sensazione di una perdita effettiva o semplicemente minacciata, la capacità di mentalizzazione tende più probabilmente a “evaporare”.

Capire come queste osservazioni cliniche e comprensione degli stati sottostanti possono essere utilizzate e tradotte in un approccio terapeutico, ha portato gli autori a definire delle tecniche che possono essere usate in un contesto di terapia di gruppo o individuale e che è stato chiamato Trattamento basato sulla Mentalizzazione.

Verranno considerati e presentati i tre aspetti più importanti del trattamento: l’obiettivo degli interventi, l’atteggiamento terapeutico, e mentalizzazione del transfert.

 

Obiettivi degli interventi nel Trattamento basato sulla mentalizzazione

Il compito iniziale del Trattamento basato sulla mentalizzazione è quello di stabilizzare l’espressione emozionale, perché senza un miglior controllo degli affetti non ci può essere alcuna seria considerazione circa le rappresentazioni interne.

L’affettività incontrollata determina un atteggiamento impulsivo nel paziente, e solo una volta che l’affetto viene controllato è possibile concentrarsi sulle rappresentazioni interne e rafforzare così il senso di Sé del paziente.

L’obiettivo principale di ogni intervento deve essere connesso al ripristinare la mentalizzazione in caso di smarrimento o aiutare il paziente a mantenerlo quando si sta perdendo.

Tutti quegli interventi che si attuano a tal fine possono essere utilizzati nel Trattamento basato sulla Mentalizzazione.

Per far questo, l’approccio di base è più permissivo rispetto alla maggior parte di altre terapie, in quanto consente di esplicare una pluralità di interventi e tecniche che aiuta a comprendere il perché sia così popolare, diffuso e utilizzato da professionisti provenienti da diverse scuole.

È richiesta una breve formazione in cui non viene chiesto ai praticanti di imparare un nuovo modello di terapia dall’inizio, ma semplicemente di modificare il focus della pratica attuale sulla mentalizzazione piuttosto che sui comportamenti, cognizioni o intuizioni.

Tuttavia viene chiesto che essi si impegnino a sviluppare un particolare atteggiamento terapeutico e attuare una serie di “passi” per cercare di coinvolgere il paziente in un processo di mentalizzazione, utilizzando primariamente alcune tecniche generiche di psicoterapia come l’empatia, il supporto e il chiarimento, per poi passare ad altri interventi specificamente progettati per gestire lo stress connesso alla relazione di attaccamento all’interno di condizioni controllate, che comprende un focus sulla relazione paziente-terapeuta attraverso la “mentalizzazione del transfert”.

 

L’atteggiamento terapeutico

L’atteggiamento terapeutico connesso alla mentalizzazione del terapeuta deve comprendere: l’umiltà derivante da un senso di “non sapere”; la pazienza nel prendere tempo al fine di identificare le differenze dei punti di vista; la legittimazione e accettazione dei diversi punti di vista; mettere in discussione attivamente il paziente circa la sua esperienza chiedendo descrizioni più dettagliate (“quali domande”) piuttosto che le spiegazioni (“perchè le domande”); attenzione nel capire necessariamente che cosa non ha senso (cioè, dicendo esplicitamente che qualcosa non è chiaro).

Una componente importante di questa posizione è il monitoraggio del fallimento della mentalizzazione del terapeuta.

In questo contesto, è importante essere consapevole che il terapeuta è costantemente a rischio di perdere la sua capacità di mentalizzare rispetto a una non mentalizzazione del paziente.

Pertanto, gli enactment occasionali del terapeuta vengono considerati come un’accettabile concomitante dell’alleanza terapeutica che, come per gli altri casi in cui vi sono interruzioni nella mentalizzazione, richiede che il processo sia “riavvolto e l’incidente esplorato”.

In questa relazione collaborativa tra paziente e terapeuta, i due partner coinvolti hanno una responsabilità comune per comprendere quei processi mentali connessi ad eventi che subentrano sia all’interno della terapia che all’esterno.

 

Mentalizzazione del transfert

Rispetto all’interpretazione del transfert nel trattamento del paziente con disturbo borderline di personalità si avverte una certa cautela, in quanto questo presuppone un livello di mentalizzazione da parte del paziente che spesso non possiede.

Ciò ha determinato negli autori di tale teoria e trattamento l’astenersi dalle interpretazioni di transfert.

Sono stati pertanto descritte sei componenti essenziali del trattamento; il primo passo è la validazione del sentimento transferale, che è stabilito rispetto alla prospettiva adottata dal paziente.

Il secondo passo è l’esplorazione, in quanto gli eventi che hanno generato i sentimenti di transfert devono essere identificati.

I comportamenti cui sono annessi i pensieri o i sentimenti devono essere esplicitati, anche se a volte può risultare difficile e doloroso.

Il terzo passo è accettare l’enactment sul terapeuta; la maggior parte delle esperienza del paziente nel transfert possono essere basate sulla realtà, ma anche su una connessione molto parziale di essa.

Principalmente questo significa che il terapeuta è stato disegnato nel transfert e agito in un modo coerente con la percezione che il paziente ha di lui.

Potrebbe essere semplice attribuire questo al paziente, ma sarebbe un intervento inefficiente; al contrario, il terapeuta dovrebbe inizialmente ed esplicitamente riconoscere gli enactment parziali del transfert come azioni volontarie inspiegabili che lui accetta, piuttosto che identificarli come una distorsione del paziente.

La quarta fase è la collaborazione per giungere ad una interpretazione; questo aspetto deve subentrare nello stesso spirito di collaborazione di qualsiasi altra forma di mentalizzazione interpretativa.

La metafora utilizzata nella formazione è che il terapeuta deve immaginarsi seduto fianco a fianco con il paziente e non opposti.

Sedersi fianco a fianco consente di guardare i pensieri e i sentimenti del paziente, ove possibile, e adottare un atteggiamento curioso.

Il quinto passo è il presentare, da parte del terapeuta, una prospettiva alternativa e infine, l’ultimo step, è quello di monitorare attentamente la reazione del paziente.

Questi processi sono presentati in sequenza e gli autori specificano che hanno parlato di mentalizzazione del transfert per distinguerlo dal processi di interpretazione di transfert.

Mentalizzare il transfert è un termine scorciatoia per incoraggiare i pazienti a pensare la relazione che stanno vivendo in quel momento con il terapeuta, avente l’obiettivo di focalizzare la loro attenzione su un’altra mente, quella del terapeuta, e assisterli nel compito di contrastare la propria percezione di Sé con il modo in cui sono percepiti dagli altri, dal terapeuta o da un gruppo terapeutico.

L’obiettivo generale del trattamento è quindi quello di facilitare il recupero della mentalizzazione.

Il Trattamento basato sulla mentalizzazione non si presenta quindi come radicalmente diverso da altre forme di intervento praticate da psicoterapeuti e altri professionisti della salute mentale; gli autori non pretendono alcuna originalità rispetto all’intervento.

Semmai tale trattamento rappresenta l’implementazione di una combinazione di diversi processi di sviluppo:

- l’istituzione di un’intensa relazione (attaccamento) basata sui tentativi di coinvolgere i pazienti in un processo di comprensione dei loro stati mentali;

- la coerente ri-presentazione dei loro sentimenti e pensieri, in modo da essere in grado di identificarsi anche in termini di pensiero e sentimento nel contesto di un profondo legame.

Il recupero della mentalizzazione aiuta i pazienti a regolare i loro pensieri e sentimenti rendendo le relazioni e la capacità di auto-regolarsi come una possibilità realistica.

Gli autori concludono che l’obiettivo della ricerca futura sarà quello di identificare sempre più metodi efficaci e convenienti per favorire il cambiamento in questo gruppo di pazienti eccessivamente problematico.

 

 

Bibliografia

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(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

 

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