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Una prospettiva contemporanea delle teorizzazioni sulla psicosi di Jacques Lacan

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Paul Verhaeghe e Jacques Alain Miller: riflessioni e nuove prospettive sulla psicosi

psicosi.lacanLa prospettiva psicoanalitica Lacaniana, la teoria di Paul Verhaeghe sulla psicosi e l’idea di Miller sul concetto di “psicosi ordinaria”, hanno determinato l’insorgenza di approcci concettuali divergenti alla psicosi.

Nella psicoanalisi Lacaniana la psicosi continua ad essere un importante punto focale per gli sviluppi teorici inerenti l’esperienza clinica. Due nuovi e importanti sviluppi sono emersi nell’ultima decade in contrasto con l’approccio Lacaniano nonché le sue teorizzazioni sulla psicosi.

Paul Verhaeghe, nel libro “On being normal ad other disorders: a manual for clinical psychodiagnostics”, ha fornito un approccio “affascinante” alla psicosi, attraverso una sintesi tra la psicoanalisi Lacaniana, la teoria Freudiana della nevrosi e la teoria psicoanalitica dell’attaccamento.

Nella sua teoria è importante la sua proposta, ossia di forme di psicosi “senza sintomatologia”, ossia quelle forme non considerate dalla nosologia psichiatrica contemporanea, come le psicosi senza allucinazioni e deliri, o psicosi con disturbi corporei come l’ipocondria.

Inoltre egli ha fornito una specifica logica di trattamento per quei casi di psicosi che rientrano grosso modo nello spettro schizofrenico.

In contrasto a tale visione, Jacques-Alain Miller, allievo di Lacan, ha introdotto un approccio teorico a cui egli si riferisce con il termine di “psicosi ordinaria”. Questo termine va a designare una categoria epistemica – all’opposto di quella nosologica – in cui il collegamento tra lo scompenso psichico e la stabilizzazione si incontrano spesso nel trattamento della psicosi.

Entrambe le proposte si presentano quindi come una risposta ad un nuovo fenomeno clinico, al fine di superare i limiti delle teorie Freudiane e Lacaniane.

Per far questo, entrambi gli approcci cercano di delineare altre caratteristiche della psicosi nonché le possibilità di trattamento.

In una recente intervista, Verhaeghe si è posto in maniera molto critica rispetto al concetto di “psicosi ordinaria” ; in primis, egli pensa che l’idea di Miller ha “poco o nulla a che fare con la psicosi nel senso classico Lacaniano”, e secondariamente, ritiene che il termine tende a creare confusione per quei clinici, non psicoanalisti, che comunque lavorano con questa popolazione di pazienti.

In virtù di quanto appena esposto, l’obiettivo del presente lavoro è quello di delineare tali approcci concettuali, soffermandosi prevalentemente sulla teoria di Verhaeghe e quella di Miller.

Ovviamente per meglio comprendere i pensieri dei due teorici verrà fornita una breve descrizione della teoria lacaniana sulla psicosi.

 

Teoria Lacaniana e struttura psicotica.

Nella teoria di Lacan, la distinzione tra nevrosi e psicosi rimase centrale e fondamentale per la concettualizzazione della pratica clinica.

Mentre la nosologia Lacaniana appare fortemente collegata alla psichiatria moderna, la teoria Freudiana dell’inconscio è utilizzata per comprende i differenti meccanismi sottostanti la nevrosi e la psicosi. Per Lacan, sia i nevrotici che gli psicotici sono inseriti in una relazione soggettiva vis-à- vis con un altro e, in particolare, al significante conosciuto come “Nome del Padre”.

Il “Nome- del- Padre” è associato con una serie di funzioni che collegano il soggetto all’Altro; queste includono la castrazione, l’identificazione simbolica, il desiderio e la denominazione del proprio nome.

Fondamentalmente, il “Nome- del- Padre” è un significante che regola l’inconscio, in parte, attraverso la creazione di un limite strutturale (vale a dire la castrazione) alla capacità del soggetto di auto-godimento associato.

Nella nevrosi, la relazione soggettiva con l’Altro è mediata dal significante, ossia il Nome- del- Padre, attraverso l’identificazione simbolica.

Quindi, le differenti forme di nevrosi come l’isteria e la nevrosi ossessiva sono costituite dalla repressione, un meccanismo azionato dall’identificazione soggettiva con il significante del “Nome -del -Padre”.

Spesso, la forclusione, come la repressione, è una forma di negazione (il soggetto nega il significante), ma non sempre sono le stesse; esse hanno infatti conseguenze differenti nella formazione della struttura psichica.

Lacan sosteneva che la struttura psicotica emerge dalla forclusione del Nome - del –Padre, intesa come il meccanismo centrale nella psicosi che va a differenziarla così dalla nevrosi.

La sua teoria classica della psicosi, egli concettualizza la struttura psichica a partire dalla posizione soggettiva nell’ordine simbolico del Nome – del – Padre.

Il meccanismo di forclusione, sviluppato da Lacan a partire dal testo di Freud sulle psicosi, è una forma di negazione che è in contrasto con la repressione.

Nella nevrosi, la repressione subentra quando i significanti si trasformano in un percorso che va dalla coscienza all’inconscio. Nella psicosi, la forclusione è l’unica forma di negazione in cui il soggetto non afferma mai l’esistenza del significante, ossia il Nome – del - Padre.

Di conseguenza, questo significante è forcluso e non viene mai registrato nell’universo simbolico del soggetto. Nelle psicosi, la forclusione del significante implica che il soggetto può incontrare un “buco simbolico” nei momenti cruciali dell’esperienza soggettiva.

La rottura nel significante avviene quando il soggetto è incapace di significare aspetti della sua esistenza lungo gli assi delle metonimia (ossia una figura retorica consistente nell’uso di un termine diverso da quello usuale) e della metafora.

I problemi con la metonimia sono sottostanti a molti disturbi del linguaggio presenti nella psicosi come la perdita dei nessi associativi e la rottura della sintassi; in tal senso, il collegamento one – to – one tra i significanti è interrotto.

All’opposto, l’assenza della metafora paterna nella psicosi determina nel soggetto un utilizzo del linguaggio che differisce significativamente da quello del soggetto nevrotico.

L'assenza di un ancoraggio al significante, il Nome-del-Padre, può produrre radicali disturbi alla soggettività, come l'impossibilità linguistica di rappresentare aspetti specifici dell'esperienza soggettiva.

La funzione metaforica serve invece a designare la posizione del soggetto nella catena significante, ed è intimamente legata alla domanda di senso e l'identità; in tal senso, l'assenza del significante, il Nome-del-Padre, può avere conseguenze significative.

Questo è particolarmente evidente nella relazione del soggetto con la sessualità. La teoria Lacaniana della psicosi richiama il concetto di "psicosi unitaria", a partire dalla supposizione che il meccanismo di forclusione simbolica è una condizione necessaria e sufficiente alla struttura psicotica.

La psicosi unitaria è caratterizzata da un solo meccanismo fondamentale sottostante a tutte le psicosi non organiche, nonostante le significative variazioni della sintomatologia, e riconoscendo comunque i diversi sottogruppi delle psicosi- schizofrenia, la paranoia e malinconia - che esistono.

Questo è un aspetto fondamentale da tenere in considerazione, in quanto, per Lacan, l'enfasi sul concetto di psicosi unitaria è di rilevante importanza per il tentativo di superare la dicotomia "paranoia/schizofrenia" della psichiatria classica.

In questo settore, la distinzione tra schizofrenia/paranoia emerge dalle osservazioni cliniche della sintomatologia psicotica; da una parte, tale dicotomia apporta una distinzione nosologica: per esempio, nella schizofrenia i fenomeni psicotici sono spesso complessi e variabili.

Si possono infatti incontrare deliri sistematici, confabulazioni, allucinazioni, ritiro sociale e comportamenti disorganizzati come stati vegetativi, disturbi corporei e incoerenza nei processi cognitivi.

Dall'altra parte, la dicotomia schizofrenia/paranoia suppone che i fenomeni psicotici hanno una tendenza evolutiva che a partire da stati astratti e disorganizzati divengono forme sistematizzate.

In tal senso, i clinici che hanno a lungo osservato la tendenza progressiva ed evolutiva della psicosi, valutano la disorganizzazione inerente alla sintomatologia schizofrenica classica collegandola ad un delirio sistematizzato del tipo paranoide.

In questi casi, i sintomi e la disorganizzazione della schizofrenia spariranno con l'emergere dei fenomeni deliranti sistematizzati.

L'analisi Freudiana di questi fenomeni, a quel tempo, si presentava innovativa, in quanto forniva un trattamento orientativo per il lavoro analitico con pazienti psicotici, tanto da restare un punto centrale delle successive teorizzazione sulle psicosi da parte di Lacan.

In uno dei principali lavori di Freud sulle psicosi, la dicotomia schizofrenia/paranoia era concettualizzata in termini di scompenso psichico e recupero. Il suo impegno con il caso Schreber fu significativo; egli asserì infatti che i fenomeni deliranti avevano effetti stabilizzanti rispetto alla disorganizzazione della schizofrenia classica.

Per Freud, la formazione del delirio era un tentativo di recupero correlato al tentativo del soggetto di entrare in connessione con il mondo.

Nella schizofrenia, la disorganizzazione è dolorosa e l'individuo è spesso incapace a stabilire relazioni sociali di base, così come nello svolgere attività quotidiane. All'opposto nella paranoia, la formazione di un delirio è spesso legata al mitigare gli effetti - non solo scompaiono i sintomi classici della schizofrenia, ma la formazione del delirio correla con un reinserimento del soggetto nelle relazioni con gli altri, seppur in una versione modificata.

Nella teoria Lacaniana classica della psicosi, introdotta nel 1950, sia la dicotomia schizofrenia/paranoia che la tesi Freudiana sono centrali per la descrizione della struttura psicotica.

Seguendo il ragionamento di Freud, Lacan afferma che la distinzione tra la schizofrenia e la paranoia è essenziale alla sua teorizzazione della psicosi.

Tuttavia, all'interno di tale teoria, il focus centrale del suo lavoro si concentrò sul descrivere la paranoia come opposta alla schizofrenia.

Attraverso l'introduzione del concetto di "metafora delirante", trasformò le idee di sistematizzazione progressiva e di restituzione.

Tuttavia, il porre un'enfasi eccessiva sullo spettro paranoico delle psicosi e sui meccanismi incontrati nella paranoia, ha fatto sì che forme non deliranti, in particolare nello spettro schizofrenico, risultassero ad oggi poco comprese.

 

Un caso clinico

Enfatizzare la dicotomia Schizofrenia/paranoia implica che la stabilizzazione è intesa primariamente in termini di paranoia e formazione del delirio. All'opposto, i clinici che utilizzano il termine di "psicosi ordinaria" hanno osservato che i fenomeni corporei possono essere correlati alla stabilizzazione di un individuo in assenza di un delirio.

La seconda parte di questo articolo esplora quindi queste tematiche, attraverso l'esposizione di una vignetta clinica per evidenziare la centralità dei sintomi corporei nella stabilizzazione delle psicosi.

L'utilizzo di questo caso è un punto di partenza atto a introdurre la teoria di Verhaeghe che, come sottolineato precedentemente, ha cercato di integrare la teoria freudiana e lacaniana.

Nell'opera "The use of metonymy in a case of psychosis”, Deffieux ha delineato una teoria della metonimia come base di partenza per la comprensione e concettualizzazione della "sintomatizzazione" nelle psicosi.

Il caso di "Murielle" permette di comprendere meglio in che modo i fenomeni corporei, invasivi e dolorosi, vadano trasformandosi in un sintomo localizzato che sembra avere una funzione stabilizzante.

Un'importante caratteristica del caso riguarda la connessione tra i fenomeni corporei, i sintomi e la sua storia personale: nello specifico, Murielle soffre di scoliosi, e questo può essere considerato sia un fenomeno psicotico invasivo che l'emergere di un sintomo corporeo.

Murielle inizialmente si presenta in clinica per gravi dolori corporei: il dolore ai polsi, alle caviglie e diverse altre infiammazioni attraversano il suo corpo. La valutazione medica non fornisce nessuna risposta organica per tali fenomeni; il dolore corporeo avvertito presenta quindi un'eziologia complessa.

All'età di 11 anni, le fu diagnosticata una scoliosi e come parte del trattamento dovette indossare "un busto", esclusivamente durante la notte, fino all'età di 18 anni.

I sintomi psicotici iniziarono durante l'adolescenza, subito dopo l'incontro con il padre malato in ospedale; rimase scioccata e turbata nel trovare suo padre molto debole, per il dolore e quasi in stato di incoscienza durante il trattamento alla prostata.

Fu ricoverata per gravi dolori corporei un paio di giorni dopo la visita al padre. Diversi anni dopo, in concomitanza al termine del trattamento per la scoliosi, iniziò a presentare alcuni sintomi: voci persecutorie, nella forma di "sentire i propri pensieri" e bisbigli e mormorii di altri studenti.

Inizialmente Deffieux considera la sintomatologia come annessa ad una nevrosi isterica e disturbo da conversione, ma successivamente, anche grazie ad una consultazione con il proprio team, arriva alla diagnosi di "paranoia con ipocondria" a causa della natura invasiva del "godimento" corporeo e l'esistenza dei tratti paranoici.

Il concetto di “godimento” mutuato dalla teoria di Lacan, costituisce la forma di soddisfazione condizionata dal fatto che il desiderio è alienato dal linguaggio. Il godimento è per definizione, godimento del corpo, ma, sostiene Lacan, è regolato dal linguaggio.

Deffieux afferma che l'insorgere del "godimento" corporeo è chiaramente collegato alla malattia di suo padre, e suggerisce che la sintomatologia corporea si correli con la rottura dell'immagine paterna e può dunque essere teorizzata nel contesto di una identificazione immaginaria tra padre e figlia.

In più, egli ipotizza che le vicissitudini del fenomeno psicotico sono collegati alla rimozione del busto; asserisce che il "godimento, non è più circoscritto al corpetto, ma ha trovano una nuova localizzazione nell'Altro, più precisamente nello sguardo dell'Altro".

Qui si verifica una chiara transizione dai fenomeni corporei ad una struttura delirante nascente che è caratterizzante la paranoia.

In sintesi, egli sottolinea che "è interessante notare la transizione di questa mobilità del godimento che muove dal corpo con il suo treno di sofferenza, all'interpretazione delirante dello sguardo dell'Altro per poi tornare al corpo seguendo la via obliqua dell'ipocondria".

Effettua così una diagnosi di psicosi con struttura paranoide, in quanto la modalità di stabilizzazione psicotica di Murielle non avveniva attraverso la produzione di una metafora delirante.

Come il "godimento" invasivo è tornato ai suoi quattro arti non più supportati dal busto, Deffieux suggerisce che l'obiettivo del trattamento è quello di ridurre l'intensità del "dolore dal suo corpo e trovare dei sostituti per il busto precedente". Il godimento invasivo del corpo era mobilitato da un’elaborazione del sintomo corporeo attraverso una serie di significanti.

Qui Deffieux afferma:

"La guida teorica in questo caso era abbastanza semplice: attraverso il seguire e accompagnare il filo metonimico del soggetto e assegnandogli tutto il suo valore terapeutico, abbiamo delimitato il godimento invasivo. Qual è la serie metonimica in questo caso? bisogna iniziare con il rito del bacino d'acqua da quando era una bambina, riconoscere il valore assunto dal busto durante l'adolescenza; segue poi il rito di lavare i piedi e le mani e, attraverso questa serie, la si spinge a delimitare se stessa, a poco a poco, facendole bagnare i piedi e poi a spostare le mani in una flanella umida e le dita dei piedi in bende di cotone. L'ultimo passaggio è venuto fuori durante una conversazione e riguardava l'utilizzo di una crema idratante. Il dolore scomparse completamente, ma lei mantenne un modo peculiare e di precauzione nel camminare, come se dovesse camminare su dei gusci d'uovo".

Questo caso fornisce un utile punto di riferimento per discutere le idee di Verhaeghe sulla psicosi.

 

Teoria della psicosi di Verhaeghe

Il pensiero di Verhaeghe si avvicina alla teoria classica della psicosi di Lacan con l’intento di enfatizzare l’importanza della dicotomia tra schizofrenia/paranoia.

Anche Verhaeghe argomenta, come Lacan, tale dicotomia a partire dalle teorie Freudiane sulla nevrosi e psiconevrosi, allargando tale prospettiva ricorrendo alla teoria dell’attaccamento.

Da una parte, richiama la distinzione Freudiana tra la nevrosi attuale e la psiconevrosi, evidenziando le differenze sintomatologiche tra nevrosi e psicosi; dall’altra parte, rifacendosi all’importanza dei neuroni specchio nella teoria dell’attaccamento, ha cercato di delineare un meccanismo di sviluppo per la comprensione eziologica della sintomatologia nella schizofrenia e la paranoia.

In sintesi, l’approccio di Verhaeghe alla dicotomia schizofrenia/paranoia è caratterizzato da tre approcci teorici distinti: l’idea Lacaniana della struttura psicotica, la teoria della formazione dei sintomi nella nevrosi e psiconevrosi di Freud, e infine, la teoria psicoanalitica dell’attaccamento con particolare attenzione al comportamento di rispecchiamento tra genitore e bambino.

Verhaeghe ha coniato il termine “continuum Actualpathology/psychopathology” per designare la formazione dei sintomi rispetto alla dicotomia schizofrenia/paranoia.

La teoria dell’actualpathology si basa sulla teoria dell’ansia di Freud come equivalente delle nevrosi attuali.

Le nevrosi per Freud sono distinguibili in psiconevrosi, ossia curabili con la psicoanalisi e le cosiddette “nevrosi attuali”, come la nevrastenia, nevrosi d’angoscia e ipocondria, i cui sintomi tra cui l’ansia, erano attribuibili allo stress scaturito dal malfunzionamento presente nell’attività sessuale.

Gli stati patologici reali sono quindi, secondo Verhaeghe, essenzialmente equivalenti all’ansia e correlano con i fenomeni clinici descritti da Freud nei casi delle nevrosi attuali.

Le nevrosi attuali fanno riferimento a una categoria di fenomeni clinici, dove l’ansia influenza direttamente il corpo: si possono infatti riscontrare disturbi quali emicrania, attacco di panico, ansia fluttuante, irritazione gastro-intestinale, e altri fenomeni somatici.

Un aspetto utile della teoria di Verhaeghe è che egli utilizza il concetto di actualpathology nel contesto della nevrosi e della psicosi quando si parla di problemi clinici contemporanei e della nosologia del DSM.

Per esempio nella nevrosi, l’actualpathology può essere utilizzato per il disturbo da attacco di panico, il disturbo post traumatico da stress, somatizzazione e disturbo borderline di personalità.

Freud originariamente aveva ipotizzato che i fenomeni clinici riguardanti le nevrosi attuali fossero collegate alle manifestazioni dirette dell’ansia. Egli ha usato il termine “equivalenti dell’ansia” per descrivere tali fenomeni; gli equivalenti dell’ansia emergono quando eccitazione corporee endogene non possono essere trasformate da uno stato fisico in un fenomeno psicologico.

Gli equivalenti dell’ansia emergono nel corpo e sono diretti verso particolari regioni che creano variabili disturbi fisiologici compromettendo il normale funzionamento dell’organo.

La differenza fondamentale tra gli equivalenti di ansia che emergono nel corpo e i sintomi psiconevrotici, quali i sintomi da conversione isterica, è che questi ultimi sono formazioni inconsce, mentre gli equivalenti di ansia corrispondono ad un “anormale funzionamento della libido” e non si formano attraverso i meccanismi inconsci di spostamento e condensazione.

Sulla scia di Freud, Verhaeghe sostiene che l’emergere degli equivalenti dell’ansia possono essere ricondotte alla libido e al concetto di pulsione. Tuttavia, egli modifica la teoria Freudiana, proponendo che l’unità di eccitazione endogena del soggetto non dipenda dalle tensioni libidiche, ma da una non sufficiente regolazione da parte dell’Altro.

Per Verhaeghe, l’actualpathology indica che nella storia soggettiva dello sviluppo, le pulsioni non sono state sufficientemente modulate dalle figure di attaccamento.

Verhaeghe sostiene che l’actualpathology è caratterizzata da un fallimento dell’altro di modulare adeguatamente la tensione endogena, soprattutto durante l’infanzia.

Tale tensione si riferisce alle tensioni corporee endogene innate che necessitano di regolazione; tuttavia, a causa di un’impotenza infantile, l’altro diviene fondamentale per la regolazione di tali tensioni.

A questo punto, Verhaeghe attinge da Lacan il concetto di “oggetto a” quando descrive le tensioni endogene che il soggetto non è in grado di regolare attraverso la simbolizzazione: l’oggetto a, strettamente legato alla teoria pulsionale di Freud, alle zone erogene e al concetto di oggetto parziale della Klein, produce una situazione di stallo nella simbolizzazione simile al trauma.

Egli utilizza il termine di “trauma strutturale” per riferirsi all’incapacità del soggetto di simbolizzare, e modulare le tensioni pulsionali; l’ansia generata dall’incontro del soggetto con l’oggetto a costituisce un trauma strutturale, una caratteristica universale della realtà psichica, e un equivalente dell’ansia sviluppato quando l’Altro non è in grado di regolare queste tensioni pulsionali endogene.

Il bambino, alla nascita, entra a far parte del mondo in uno stato radicale di impotenza e dipende dall’Altro; la funzione di regolazione delle tensioni pulsionali endogene dipende dalla relazione soggettiva con l’Altro. Nell’atcualpathology, le tensioni pulsionali non sono sufficientemente trasformate in stati fisici e rimangono così ad un livello di realtà; se questo avviene, gli equivalenti di ansia predominano nel quadro clinico.

Inoltre, la sua teoria si basa fortemente su un paradigma di sviluppo; egli afferma infatti che la figura di attaccamento – l’Altro – determinerà la capacità del soggetto di regolare le proprie pulsioni.

Nella teoria dell’actualpathology di Verhaeghe, le figure di attaccamento sono primariamente responsabili della regolazione e modulazione delle tensioni pulsionali endogene. Egli sostiene che l’incapacità del soggetto di modulare le pulsione è comprensibile in termini di un disturbo del sistema di attaccamento e specificamente, delle dinamiche di rispecchiamento tra il soggetto e l'altro.

Egli situa questo fallimento nella funzione di rispecchiamento, ricorrendo alla teoria dello stadio dello specchio di Lacan.

Lo stadio dello specchio, introdotto da Lacan nel 1936, è inteso come il momento in cui nella mente infantile si comincia a costituire il nucleo dell’Io. Il bambino, tra i 6 e i 18 mesi di vita, si guarda nello specchio e dà segno di riconoscere la propria immagine.

Lo stadio dello specchio inaugura la logica in cui il soggetto riceve dall’altro, dal simile, l’immagine di sé stesso che gli offre un’identità completa ma allo stesso tempo irraggiungibile. Questo indica lo statuto fondamentalmente paranoico del soggetto.

In tal senso, Verhaeghe sostiene che l’actualphathology è caratterizzata dagli equivalenti dell’ansia, piuttosto che da formazioni inconsce, in quanto la figura di attaccamento ha fallito nel produrre significanti sufficienti e, così, il soggetto non è in grado di modulare le eccitazioni corporee. Tuttavia, i disturbi alla relazione di rispecchiamento tra il soggetto e l’Altro, che costituisce il meccanismo alla base dell’actualpthology, viene elaborato ricorrendo all’analisi delle dinamiche dell’interazione tra infante e caregiver come previsto dalla teoria psicoanalitica dell’attaccamento.

Verhaeghe sostiene che il paradigma di sviluppo è necessario per la concettualizzazione della trasformazione delle tensioni pulsionali in rappresentazioni fisiche. Egli asserisce che il concetto di mentalizzazione, in riferimento a quanto espresso da Fonagy, fornisce una teoria che può delineare il meccanismo e l’eziologia delle nevrosi attuali.

“Alla luce delle conclusioni di Freud, secondo cui, nelle nevrosi attuali, manca il processo di rappresentazione psichica, la teoria dell’attaccamento consente l’assunzione secondo cui le nevrosi attuali originano da un rispecchiamento disfunzionale.”

In accordo con Fonagy et al., “stili di rispecchiamento deviante”, che subentrano nella relazione di attaccamento, producono deficit nella capacità di mentalizzazione nonché disregolazione affettiva.

Se la capacità di mentalizzazione è compromessa, possono svilupparsi disturbi di regolazione affettiva; la mentalizzazione si sviluppa a partire dalle cure ricevute durante l’infanzia, nonché dallo stabilirsi di una relazione di attaccamento sicura.

Secondo Fonagy, la mentalizzazione si riferisce a capacità di rappresentazione consce e preconsce utilizzante durante relazioni di negoziazione inter-soggettiva ed è fondamentale per la regolazione degli affetti. Questa è inoltre collegata allo sviluppo del senso di Sé.

Fonagy sostiene che vi sono due tipi di stili di rispecchiamento devianti ed entrambi possono produrre effetti traumatici:

“ il rispecchiamento può fallire se collude troppo con l’esperienza del neonato o se è troppo lontano da essa. Se il rispecchiamento è troppo accurato, la percezione stessa di esso può divenire fonte di paura, perdendo così il suo potenziale simbolico. Se è assente o non raggiungibile, o contaminato dalle eccessive preoccupazioni materne, il processo di sviluppo del Sé viene profondamente compromesso”.

Nel primo esempio, dove il rispecchiamento materno è analogo con l’emozione del bambino, il rispecchiamento è troppo realistico a causa di un elevato grado di similarità. Qui, l’affetto negativo è categoricamente congruente; il rispecchiamento parentale dello stato affettivo del bambino è eccessivamente realistico e non determina una rappresentazione mentale dello stato affettivo.

Le conseguenze di questo possono essere abbastanza gravi; per prima cosa, il bambino può identificarsi con la disregolazione emotiva del genitore; di conseguenza, tale esposizione produce nel bambino sia alienazione che disorganizzazione.

Secondariamente, il bambino non riesce a creare una rappresentazione secondaria del proprio stato affettivo primario, e non emerge nessun “ancoraggio” tra l’affetto e la rappresentazione di esso mediante il rispecchiamento del genitore. Il termine ancoraggio fa riferimento al collegamento associazionale tra le rappresentazioni secondarie e l’affetto/emozione primaria; in questo caso, una disfunzione della percezione di sé potrebbe emergere in concomitanza ad un disturbo della regolazione affettiva.

Terzo, l’affetto negativo verrà esternalizzato sull’altro; infine, il rispecchiamento realistico, in una forma non chiara e definita, intensifica l’affetto negativo del bambino fino a produrre un traumatismo: la mancanza di contenimento materno ed elaborazione delle emozioni negative esacerba l’emozione negativa fino a creare condizioni di dissociazione e scissione dell’io.

All’opposto, nella seconda forma di rispecchiamento deviante, dove il rispecchiamento è assente, vi è una perdita della congruenza tra l’emozione e la rappresentazione secondaria.

In questo caso, il rispecchiamento veicolato dal caregiver è diverso dallo stato emotivo primario del bambino. Vi è un rispecchiamento inaccurato e il bambino sviluppa una rappresentazione secondaria ancorata allo stato affettivo primario.

Tuttavia, queste rappresentazioni sono incongruenti con l’emozione; ne deriva pertanto un senso distorto degli stati affettivi.

Verhaghe attinge direttamente da questa teoria il concetto di “stili di rispecchiamento deviante” per spiegare i fenomeni clinici presenti nelle psicosi. Egli sostiene che le psicosi, in particolare con fenomeni corporei in assenza di allucinazioni e deliri, sono caratterizzate da un fallimento dell’Altro nel modulare le pulsioni del soggetto.

Nel descrivere tale fallimento, si rifà alla prima descrizione fornita da Fonagy rispetto ad uno stile di rispecchiamento deviante in cui il rispecchiamento è congruente e gli affetti negativi tendono a incrementare.

Questo diviene significativo per il suo approccio al trattamento delle psicosi, in quanto ritiene che tale fallimento tenda a ripetersi durante il transfert; nell’actualpathology il transfert appare caratterizzato da rifiuto, colpa, attrazione e svalutazione nella relazione soggettiva con l’Altro.

Secondo Verhaeghe uno stile di rispecchiamento deviante produce un trauma strutturale durante la formazione dell’apparato psichico.

Verhaeghe sostiene che le tensioni pulsionali endogene quando indagate, creano nel soggetto una condizione in cui l’unico modo che egli utilizza per esprimersi è attraverso una preoccupazione ansiogena costante.

La psicosi si presenta, secondo Verhaeghe, come caratterizzata da fenomeni ipocondriaci e disturbi di panico e, i sintomi secondari, come allucinazioni e deliri, possono essere del tutto assenti.

Caratteristiche ipocondriache e fenomeni corporei intrusivi indicano che l’eccitazione pulsionale non è stata rappresentata a livello psichico, pertanto l’ipocondria sarebbe il risultato di un fallimento di rappresentazione psichica dell’eccitazione somatica pulsionale.

Non essendo presenti significanti e processi di simbolizzazione, il disturbo rimane una fonte costante di equivalenti di ansia. Successivamente, avanza l’idea che la stabilizzazione della disorganizzazione dei fenomeni corporei nella schizofrenia è ottenuta attraverso la costruzione del delirio.

Questo genera un livello di organizzazione psichica che ricorre a meccanismi di difesa secondari e ad una rete di significanti atti a creare un legame tra le tensioni pulsionali sotto forma di una costruzione delirante.

In questi casi, l’obiettivo primario del trattamento è il “restauro” o l’instaurarsi di una relazione primario tra il soggetto e l’Altro all’interno della relazione terapeutica. È questo che permetterà al soggetto di costruire un’elaborazione secondaria e, attraverso la relazione di transfert, incorporare l’originale eccitazione corporea in significanti, consentendo così una costruzione dei sintomi. Invece di un’analisi del soggetto, l’obiettivo terapeutico qui è l’amplificazione del soggetto.

 

Le psicosi ordinarie

Il termine “psicosi ordinarie” è emerso da una serie di discussioni sulla pratica clinica contemporanea nella World Association of Psychoanalysis. Il termine è stato coniato da Jacques Alain Miller e va a delineare quei casi in cui la sintomatologia clinica non sembra accostarsi né alla psicosi nè alla nevrosi.

In questi casi rari la presentazione sintomatologica non appartiene né alla nevrosi né alla psicosi, così come i segni e i sintomi sono vaghi e difficili da catalogare.

Inoltre, i meccanismi di repressione e forclusione, sottostanti la teoria della struttura psichica della nevrosi e psicosi di Lacan, erano difficili da dedurre dal quadro clinico presentato.

In questi casi, si presentava un quadro psicotico in cui non erano presenti i classici sintomi della schizofrenia o della paranoia.

La possibilità di confrontarsi spesso con altri clinici e discutere di tali casi fece sì che anche la comunità scientifica si rese conto di quanto questi casi non erano più rari, ma abbastanza frequenti e comuni nella pratica clinica.

Un risultato importante di questi incontri fu una riconferma al lavoro di Lacan sulle psicosi, anche se in una direzione che è ovviamente andata oltre la sua teoria classica della psicosi e della paranoia.

La teorizzazione di Miller sulla psicosi ordinaria nasce all’interno di tale contesto. Questo concetto prese vita dalla constatazione di una incertezza diagnostica, pertanto le sue dichiarazioni possono essere inquadrate come un tentativo di ampliare le diverse discussioni sulla distinzione tra nevrosi e psicosi.

In primo luogo, egli afferma che la psicosi ordinaria non denota una nuova categoria nosologica, ma invece, fornisce un ampliamento alla teorizzazione delle psicosi.

In secondo luogo, se il medico non riconosce una struttura nevrotica può ipotizzare la presenza di una struttura psicotica, anche se non vi sono le caratteristiche evidenti della psicosi.

Questa affermazione si basa sul presupposto che la nevrosi ha una struttura definita e che i clinici siano in grado di riconoscerla; egli afferma che la struttura nevrotica è caratterizzata dalla ripetizione, una chiara evidenza di castrazione, e dalla differenziazione tra Io, Es e Super-Io; in assenza di questi segni, allora l’analista può assumere che ha a che fare con un caso di psicosi.

Pertanto, non localizzandosi sul continuum di nevrosi e psicosi, seguendo la logica del “terzo escluso”, si può concludere che sia comunque una forma di psicosi.

La logica del terzo escluso fa riferimento a cui casi in cui vi è incertezza diagnostica. Il dubbio sulla diagnosi potrebbe comportare, in alcuni casi, una diagnosi di psicosi.

Devono però essere precisate due cose; in primis, i casi di psicosi ordinaria, in assenza di sintomi nevrotici, possono essere casi di psicosi velata, in quanto una struttura psicotica può non presentare i soliti segni e sintomi tipici della schizofrenia. Questo fa eco all’affermazione di Lacan fatta nel III° Seminario in cui sosteneva che “non vi è nulla che assomiglia più ad una sintomatologia nevrotica rispetto ad una pre-psicotica”.

Secondariamente, si potrebbe obiettare a Miller il fatto che non è sempre facile riconoscere una struttura nevrotica come egli suggerisce.

Queste osservazioni indicano che ci sono due approcci alla “psicosi ordinaria” che riguardano la fase iniziale di rottura della realtà psichica e subentro dello scompenso psicotico e la stabilizzazione di esso.

Il primo aspetto riguarda quei casi in cui la stabilizzazione subentra successivamente ad una rottura della realtà psichica. Spesso le caratteristiche gravi, come i deliri e le allucinazioni, possono comparire successivamente a tale evento, questi sintomi spesso possono attenuarsi fino al punto in cui non rimane nessun aspetto evidente di psicosi.

Tuttavia, come ha notato Svolos, i periodi di stabilità tra gli eventi innescanti la psicosi devono essere articolati in termini di stabilizzazione, anziché essere semplici descrizioni fenomenologiche (fase residua) o l’invenzione di nuove categorie diagnostiche come il disturbo schizotipico di personalità.

Una seconda lettura della psicosi ordinaria, si riferisce alle cosiddette “psicosi banali” o psicosi non innescate, includenti quei casi in cui non subentra nessun evento psicotico.

Per Svolos, la combinazione di queste due prospettive sulla psicosi ordinaria determina un’apertura verso una nozione generale delle psicosi che si focalizza sulla rottura della realtà psichica e la stabilizzazione.

Questi due aspetti fornirebbero la chiave di lettura delle psicosi ordinarie, in quanto forme più lievi di psicosi si presentano in assenza di fenomeni clinici come allucinazioni, deliri, mania, e pensiero disorganizzato.

Esistono infatti un numero significativo di fenomeni clinici che rimangono poco conosciuti e compresi dai medici. È bene comunque sottolineare che la concettualizzazione della psicosi ordinaria presenta una continuità con gli aspetti della psichiatria classica.

In un certo senso, i tentativi di Miller di “ampliare” la categoria della psicosi vis- à – vis in termini di psicosi ordinaria è solo un richiamare i concetti psichiatrici classici. Egli stesso asserì:

“ una volta che hai detto che è la psicosi ordinaria, vuol dire che è una psicosi, e se è una psicosi, può essere sottoposta alla classica concezione organizzativa. La psicosi ordinaria non è un termine che vuole ignorare la clinica, ma solo un invito ad andare oltre questo termine”.

Per esempio, la discussione di Svolos sulla psicosi ordinaria ha preso vita dall’idea di Bleuler dell’esistenza di una schizofrenia latente, ossia una psicosi in cui non vi era manifestazione dei sintomi negativi e positivi.

Un altro parallelismo tra la psicosi ordinaria e la psichiatria classica riguarda la schizofrenia cenestesica. Questa, mostra primariamente disturbi del corpo in alcune forme di schizofrenia, in cui i sintomi tipici come deliri, allucinazioni e pensiero disorganizzato, sono solo fenomeni transitori.

La schizofrenia cenestesica è un buon esempio di fenomeni corporei in casi di psicosi lieve, ossia con fenomeni psicotici transitori, assenza di pensiero disorganizzato, e una difficoltà nel procedere diagnostico a causa della brevità di tali episodi e la predominanza di una fase residua.

Bleueler stesso sosteneva che la schizofrenia latente è probabilmente la forma più prevalente di tutte quelle che rientrano nella psicosi.

Tuttavia, la dominanza del DSM sulla pratica psichiatrica ha fatto sì che tali forme di psicosi fossero ignorate dalla pratica clinica contemporanea. Le idee psichiatriche classiche sono andate così perdendosi in virtù di diverse ragioni: il successo dei disturbi di personalità, in particolare il Cluster A e B, ha determinato un allontanamento dallo studio e approfondimento delle psicosi lievi.

Di conseguenza, soggetti con stati transitori psicotici o individui “insoliti” sono più probabili di ricevere una diagnosi di disturbo borderlinea di personalità o personalità schizoide, anziché di psicosi.

Rispetto a tali osservazioni, il concetto di psicosi ordinaria vuole fornire un’opportunità di allargamento catwgoriale delle psicosi, rifacendosi alle idee psichiatriche classiche.

A questo si vuole accostare la prospettiva teorica Lacaniana della psicosi ordinaria, concentrandosi principalmente su due nozioni: la psicosi non conclamata e il suppletivismo.

Nella teoria lacaniana classica delle psicosi, l’idea di una psicosi non conclamata mette in luce la funzione stabilizzante dell’immaginario nella struttura psicotica.

Una psicosi non conclamata, si riferisce ad una struttura psicotica senza rottura psichica; Lacan sostiene che in alcuni casi, l’identificazione immaginaria può prevenire l’insorgenza della psicosi: l’identificazione con un’altra persona determina nel soggetto psicotico l’insorgenza di un meccanismo di compensazione immaginario.

Egli sostiene che le relazioni narcisistiche tra individui che condividono caratteristiche simili sull’asse immaginario, sono costituite da “un meccanismo di compensazione immaginario… per l’assenza del complesso Edipico, che gli avrebbe dato virilità in una forma, non di immagine paterna, ma del significante, il Nome-del-Padre”.

Per Lacan, la tendenza all’imitazione evidente nell’identificazione narcisistica tra gli individui costituisce un “meccanismo di compensazione immaginaria” che stabilizza il soggetto psicotico.

Egli suggerisce che in alcuni casi di schizofrenia, tale meccanismo annullerebbe lo scompenso psicotico.

Un problema con l’idea di psicosi non conclamata potrebbe essere quello di individuare con certezza il momento di insorgenza.

L’indagine rispetto all’esordio, in particolare nelle forme più lievi di psicosi, sostiene l’idea che gli effetti di forclusione siano sottili, difficili da rilevare e varieranno considerevolmente tra i casi.

Come ha dimostrato il caso di Murielle, la psicosi può essere discreta, senza disorganizzazione o deliri schizofrenici. Anche se i suoi sintomi emergevano in uno specifico momento, questo episodio non determinava necessariamente l’insorgenza dei sintomi psicotici; lei era infatti in grado di mantenere una vita normale dopo tali episodi transitori.

Pertanto, uno dei problemi connessi all’idea di una psicosi non conclamata, è che produce una propensione a concentrarsi sulla “prima volta” che si verifica l’episodio psicotico con l’aspettativa concomitante che da lì a breve seguirà la costruzione delirante.

Nella teoria di Miller sulla psicosi ordinaria, vengono ripresi i concetti di stabilizzazione, suppletivismo e funzione compensatoria del Nome-del- Padre. Tale funzione serve a coprire il “buco nell’Altro”, stabilizzando la struttura psichica.

La funzione compensatoria del Nome-del-Padre è importante per enfatizzare la continuità tra eventi iniziali e stabilizzazione nella psicosi. Per Miller, una serie di “piccoli indizi” denominati come piccoli indizi di forclusione, possono essere utili per concettualizzare le psicosi lievi.

Egli suggerisce che le istanze di forclusione possono indicare “un disturbo alla giuntura del senso di vita intimo del soggetto”. Questa frase, mutuata da Lacan, può orientare il clinico verso tre aree distinte in merito agli effetti della forclusione: le relazioni sociali, il corpo e la soggettività.

Di questi, i disturbi del corpo sono particolarmente importanti, poiché sono collegati ad un tentativo di restituzione; bisogna ora chiarire come i meccanismi di forclusione e sintomatizzazione operano in questi casi.

Per suppletivismo Miller intende la funzione compensatoria del Nome-del Padre; a sostegno di tale tesi egli fa riferimento alla catatonia e alla distinzione tra nevrosi e psicosi.

Miller si riferisce alla catatonia supportando l’idea di un dispositivo supplementare nella psicosi. La catatonia è considerata come la manifestazione più severa e grave delle psicosi, ed è caratterizzata da un radicale ritiro sociale, disorganizzazione corporea e perdita delle funzioni cognitive: la catatonia corrisponde al crollo della realtà psichica.

Miller sostiene che se il soggetto psicotico non è in uno stato di catatonia completa, allora si può ipotizzare l’esistenza di una meccanismo supplementare che svolge una funzione compensatoria. Questo ragionamento è fondamentale per la comprensione di quei casi di psicosi ordinaria.

Il contrasto tra gli stati catatonici gravi, in cui manca una funzione compensatoria, e casi di psicosi ordinaria, mette in luce la variabilità sintomatologica di una struttura psicotica: casi di psicosi ordinaria dimostrano che il mantenere una realtà psichica è possibile, anche se il Nome-del- Padre è forcluso.

Il riferimento di Miller alla gravità sintomatologica della catatonia costituisce una posizione da cui la funzione supplementare del Nome-del-Padre può essere sviluppata. Così, il secondo punto relativo alla distinzione tra nevrosi e psicosi, segue a partire da questo.

È importante quindi comprendere quali sono le caratteristiche e le funzioni del Nome-del –Padre; a tal proposito Stevens ha descritto tali funzioni:

“ognuno di noi ha bisogno di << un Padre che dica no >> come ad esempio << non fumare >>. Questo è il padre che impone un divieto. Questa è la dimensione simbolica del padre. Tuttavia, se il padre si limita a questa capacità… allora è primariamente l’aspetto immaginario del padre che è presente. Il primato del registro immaginario produce una aspetto specifico del divertimento. È il godimento del corpo. Abbiamo anche bisogno di un << Padre che dice sì >>. Questa dimensione rende possibile al soggetto l’affermazione della propria singolarità così come il trovare la propria strada nel mondo. Questo è il padre che rende possibile al bambino la scelta dei propri ideali. Infine, abbiamo bisogno anche dell’iscrizione di un nome, un nome univoco appropriato alla nostra singolarità di soggetti. Così, il Nome-del-Padre è anche la trasmissione del nome. È l’iscrizione simbolica delle generazioni.”

Queste tre funzioni del Nome-del-Padre - castrazione, identificazione sociale, e denominazione – sono associate con una riduzione o aumento del godimento. Alla luce di ciò, quando si lavora con soggetti nevrotici il Nome-del-padre è in parte dedotto dalle influenze positive; una chiara indicazione della struttura nevrotica è un limite alla “quantità” del godimento.

L’accesso del soggetto nevrotico al godimento è limitato dalla castrazione: in un certo senso, il desiderio è una difesa contro il godimento.

Nella psicosi, invece, tale limite di godimento non viene raggiunto tramite la castrazione a causa della forclusione del Nome-del-Padre.

Pertanto, in assenza di effetti positivi dipendenti dalla castrazione, il godimento può divenire invasivo, delocalizzato e travolgente. Se “la psicosi è essenzialmente un disturbo nel campo del godimento”, allora questo si verifica perché non vi è alcun limite per l’accesso al godimento da parte del soggetto.

 

Conclusioni

Nella psicoanalisi contemporanea, la teoria di Lacan, quella di Verhaeghe delle psicosi e l’idea Milleriana di psicosi ordinaria forniscono distinti approcci alla psicosi.

La teoria di Verhaghe, derivata dalle teorizzazioni di Freud sulle nevrosi attuali, dalla teoria dell’attaccamento e dalla nozione Lacaniana di struttura psicotica, ha delineato la presenza di disturbi del corpo nella psicosi, in assenza di sintomi positivi/negativi conclamati. Si rivela pertanto molto utile in quanto sottolinea sia la complessa sintomatologia della psicosi e sia l’assenza allarmante di tali osservazioni nel panorama psichiatrico contemporaneo.

Tuttavia, tale teoria presenza molti limiti; per esempio, la distinzione tra l’idea di stili di rispecchiamento deviante e il meccanismo di forclusione nel descrivere l’incapacità di regolare le pulsioni rimane difficile da comprendere.

L’approccio Actualpathology nelle psicosi, dove l’analista ha l’obiettivo di modificare i disturbi del corpo attraverso la costruzione dei sintomi e la comparsa di difese secondarie, è essenzialmente un tentativo di trasformare la schizofrenia in paranoia attraverso la costruzione di un delirio.

Come tale, vi è scarsa attenzione per la varietà di meccanismi di compensazione che possono operare nella psicosi.

Al contrario, il pensiero Milleriano sulle psicosi ordinarie può fornire un approccio utile rispetto alla stabilizzazione della psicosi.

Si afferma l’esistenza di un vasta gamma, ma spesso sottili, di fenomeni psicotici e suppone che una serie di meccanismi compensatori possono stabilizzare la psicosi.

Attingendo ampiamente dagli insegnamenti successivi di Lacan, i teorici nel campo della psicosi ordinaria hanno iniziato a riformulare la tesi freudiana della perdita e della restituzione, supponendo che un sintomo con una funzione di stabilizzazione può emergere in una varietà di forme.

Mentre questa attenzione sulla stabilizzazione e meccanismi compensatori nella struttura psicotica è poco teorizzata, Miller fornisce una teoria utile per rilanciare l’idea delle psicosi lievi.

In sintesi, il campo delle psicosi ordinarie vuole ampliare la conoscenza della psicosi, ponendo maggiormente enfasi sull’idea di una psicosi non conclamata.

 

Articolo tratto dalla rivista “Frontiers in Psychology”

 

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Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

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