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Le variazioni fisiologiche durante la gravidanza e nel post-parto e la loro influenza sull’esordio della depressione

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Come abbiamo accennato in un precedente articolo la donna è sottoposta, sia durante la gravidanza che subito dopo il parto, a profondi cambiamenti biologici.

gravidanza variazioniPer poter comprendere al meglio questo stress biologico facciamo brevemente riferimento a queste variazioni endocrine fisiologiche, su cui diversi autori si sono soffermati.

L’ormone  è il più ovvio cambiamento fisiologico materno post-partum.

I livelli di estradiolo, che aumentano di 50 volte, entro il terzo trimestre di gravidanza, rispetto a quelli presenti durante il ciclo mestruale, ritornano ai livelli follicolari durante i primi tre giorni successivi  al parto.

Poiché la sintesi di estriolo ( tipo di estrogeno, di debole attività, rinvenibile nelle urine durante la gravidanza) deriva dall'attività metabolica del fegato del feto, è prodotto in concentrazioni elevate durante gravidanza; richiede, pertanto, maggior tempo per normalizzarsi, così come per l’estrone (un altro tipo di estrogeno presente nelle urine e nella placenta, nel corso della gravidanza).

Per quanto riguarda i livelli di progesterone plasmatici aumentano di 10 volte  rispetto a quelli presenti durante ciclo mestruale, entro il terzo trimestre di gravidanza.
Il progesterone, in seguito, si normalizza a livelli follicolari entro 3-7 giorni dal parto.

Successivamente, due settimane dopo il parto, il progesterone aumenta nuovamente e l'ovulazione può riprendere tra le 4 e 12 settimane nelle madri che non allattano al seno.

Durante la gravidanza, i livelli di estrogeni (estradiolo, estriolo, estrone ) e progesterone hanno una aumento costante. Invece, l’ormone luteinizzante e l’ormone follicolo-stimolante sono molto bassi durante la gravidanza, e rimangono soppressi fino a  2 settimane del post- parto,  ritornando, poi, ai livelli base  massimo nei 3 mesi successivi al parto.

Per quanto riguarda l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), che regola la capacità, da parte del nostro organismo, di adattarsi alle variazioni ambientali, si evidenzia iperattività durante la gravidanza.

La corticotropina (CRH), che aumenta di due volte durante la gravidanza,  si normalizza rapidamente nel periodo post-partum e l'asse HPA mostra soppressione, con un’inibizione delle risposte dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH).

Sono stati presi in considerazione, anche, i livelli degli ormoni androgeni, dove si è notato che sono  principalmente influenzati da alterazioni che derivano dalla secrezione di altri ormoni.

Mentre, i livelli di testosterone e androstenedione aumentano moderatamente,  il solfato di deidroepiandrosterone (DHEA) e deidroepiandrosterone (DHEAS) diminuiscono durante la gravidanza,  per poi aumentare durante il parto ed infine tornare a livelli normali dopo il parto.

Per quanto riguarda, l'ossitocina, che, durante la gravidanza, è generalmente normale, diventa  più alta dopo il parto, in donne che allattano. Infine, la prolattina mostra un aumento di sette volte in gravidanza, e torna a livelli standard entro i 3 mesi successivi al parto.

L’eziopatologia della depressione post-partum, come  accennato, è generalmente ritenuta essere multifattoriale.
(In questo articolo non verranno prese in considerazione le cause psicologiche e socio familiari, ma saranno affrontate solo quelle  biologiche).

Dopo aver chiarito quali sono i cambiamenti biologici nelle donna donno il parto ci soffermiamo su quali potrebbero essere le cause biologiche che possono portare alla depressione post-partum.

Alcuni studi hanno cercato di comprendere quali potrebbero essere le cause biologiche che possono determinare la depressione post-partum, ma, spesso,  si sono ottenuti risultati contraddittori. Si è pensato che la diminuzione del progesterone sia l’avvio per i sintomi depressivi postpartum. Diversi gruppi di ricercatori  hanno cercato, pertanto, di verificare sperimentalmente questa correlazione.

Nott e colleghi hanno mostrato solo una debole associazione tra una riduzione del progesterone e lo sviluppo della depressione post-partum. Mentre, Abou-Saleh e colleghi, recentemente, hanno scoperto che  livelli più elevati di progesterone, nelle donne dopo il parto, erano precursori per lo sviluppo della depressione post-partum1-74 Kuevi , Buckwalter, Hohlagschwandtner e Harris e colleghi hanno ottenuto risultati negativi, invece, quando hanno studiato la correlazione tra i livelli di progesterone plasmatico in rapporto alla depressione post-partum .

Heidrich e colleghi, inoltre, hanno misurato i livelli dell’ormone libero nel plasma e non hanno trovato alcuna correlazione tra i livelli di progesterone, o dei cambiamenti nei suoi livelli, e la depressione dopo il parto.

Da uno studio O'Hara e colleghi in cui hanno partecipare 182 donne è emerso solo un'associazione tra la percentuale di estradiolo alla trentaseiesima settimana di gestazione e una diagnosi di depressione post-partum. I livelli di estradiolo ed estriolo sono stati elaborati nei 34°, 36°, 38° giorno antepartum e dal 1°al 4° giorno e nel 6° e 8° giorno dopo il parto, ma non hanno dato altri risultati. O'Hara e colleghi, inoltre, in un altro studio, hanno messo in evidenza significative correlazioni positive tra l'insorgenza di depressione post-partum ed i livelli di estriolo antepartum. Hanno, in più, scoperto livelli totali più elevati di estriolo  nei giorni subito successivi al parto nelle donne con Baby Blues.

In studio successivo , non sono state  trovate  differenze significative nelle variazioni delle concentrazioni di estradiolo totale o di estriolo libero, nel periodo dalla gravidanza al puerperio, in donne con depressione e senza depressione . Nei livelli totali di estradiolo, misurati in  9 giorni presi a caso tra la 34° Settimana di gestazione e l’8° giorno post-partum, non sono emerse particolari  differenze tra i 2 gruppi di donne, con l’eccezione per il livello totale di estradioli particolarmente  basso nella 36° settimana, nella donna che ha sviluppato la depressione postpartum.

Da altri studi sulla maternity blues e la depressione post-parto è, però, emerso una simile condizione nei  livelli di estrogeni nelle donne con e senza disturbo dell'umore.
Miller e colleghi ritengono che la maternity blues dipende dall’attivazione dei processi fisiologici dell’attaccamento madre-bambino, pensati per essere controllati dall’ossitocina.

Inoltre, recentemente è stata data attenzione agli effetti possibili sull'umore da parte di metaboliti steroidei neuroattivi e precursori del progesterone, come l’allopregnanolone, 3a, 5a-tetrahydoprogesterone (3a, 5a-THP), 3a, 5a-tetrahydrodeoxycorticosterone (3a, 5a-THDOC ), e molti altri.

La nozione di steroidi neuroattivi deriva proprio dagli effetti neurologici  che alcuni steroidi possono esercitare, legandosi ai recettori della superficie cellulare o a canali ionici dei neuroni, andando a modificarene l’eccitabilità. Poiché i livelli di estrogeni e progesterone non hanno dimostrato   correlazione diretta con gli stati d'animo, è possibile che i livelli di steroidi neuroattivi siano influenzati inizialmente  da questi livelli ormonali primari, e, successivamente, vanno a modificare gli stati affettivi.
Gli steroidi neuroattivi agiscono come modulatori allosterici dei recettori ?-aminobutirrico A (GABAA), aumentando  le azioni inibitorie di questi recettori, e riducendo così l'eccitabilità neuronale.

Le subunità delta contenenti  i recettori GABAA sono state recentemente identificate da Stell e colleghi come bersaglio preferenziale degli steroidi neuroattivi.
Inoltre,esistono prove che, l’allopregnanolone agisce come un modulatore per il rilascio di dopamina in risposta ai cambiamenti di steroidi ovarici, che possono portare a disordini dell’umore.

Infatti, si è notato, che i livelli di allopregnanolone erano significativamente più bassi nelle donne che soffrono di depressione dopo il parto. Il testosterone, da poco tempo, è stato studiato in relazione agli stati d'animo dopo il parto. In uno studio  che ha incluso 19 donne pre-e post-partum, Buckwalter e colleghi hanno scoperto che, anche se il testosterone non è stato associato a disturbi dell'umore pre-parto, i suoi livelli più bassi si correlavano con un disturbo dell'umore di depressione alle 3°e 4° settimane dopo il parto.

Buckwalter e colleghi  hanno anche studiato i livelli di DHEA, che sono stati positivamente correlati con umore migliore prima del parto, ma non dopo il parto.
Inoltre, Hohlagschwandtner e colleghi hanno, anche, seguito una coorte più ampia di 193 donne in gravidanza nel 3 ° giorno dopo il parto. I livelli di testosterone più bassi sono stati associati a punteggi di depressione maggiore in tutti e tre i periodi (38° e 40° settimane di gestazione, primo giorno ed il terzo giorno dopo il parto).

Per quanto riguarda il ruolo della prolattina nella psicopatologia è stato suggerito dall'associazione tra ansia, depressione e ostilità  nelle donne non gravide con iperprolattinemia patologica rispetto ai soggetti di controllo. Uno studio di 147 donne, che allattavano i loro bambini, a 6-8 settimane dopo il parto, ha evidenziato livelli di prolattina più bassi nelle donne depresse, rispetto alle donne non depresse. Come i livelli di prolattina aumentano in seguito all’allattamento al seno è ancora poco chiaro.
Altre ricerche  sulle associazioni tra prolattina e disturbo dell'umore post-partum hanno prodotto,comunque, risultati contrastanti.

L'ossitocina è classicamente nota per il suo ruolo durante il parto e l'allattamento al seno, ma alcune teorie hanno suggerito che il rilascio di ossitocina può essere associata a stimoli sociali. Insel e Hulihan hanno suggerito un ruolo per l'ossitocina nel legame di coppia.

In studi condotti sull'uomo è emerso che lo stress psicologico genera in risposta un aumento di ossitocina nelle donne con maggiore sensibilità.

Per quanto riguarda, l’arginina vasopressina (AVP) si pensa possa essere implicata nella patogenesi della depressione e dell'ansia. Studi preclinici hanno rivelato una relazione intima tra AVP e l'asse HPA. Recentemente, è stato dimostrato che  i farmaci antidepressivi possono modulare l'umore e l’ansia attraverso sistemi vasopressinergici.

Per quanto riguarda, inoltre, il ruolo del cortisolo e la responsività dell'asse HPA (asse ipotalamo-ipofisi-surrene) nella depressione post-partum non sono del tutto chiari.
I drastici cambiamenti nei livelli di cortisolo, nel pre e  post-partum, hanno portato i ricercatori a sospettare un disturbo nella successiva  normalizzazione dell'asse HPA.
I diversi studi effettuati non hanno dato alcun risultato soddisfacente; questo perché sono state utilizzate anche differenti metodologie di ricerca.

Un certo numero di ricercatori hanno usato il cortisolo salivare come una misura stimata del cortisolo plasmatico libero, mentre altri hanno preso in esame i livelli plasmatici,  legata alle proteine,  per valutarne l’azione.

In due studi, Harris e colleghi   non hanno trovato alcuna correlazione con i livelli di cortisolo salivare e gli stati d'umore post-natale, anche se in un terzo studio,  un basso livello di cortisolo nella saliva, nel 1 ° giorno dopo il parto, è stato associato ad un successivo sviluppo di depressione.

Okano e Nomura12 hanno riportato livelli plasmatici più elevati di cortisolo nelle donne giapponesi con  maternity blues, nel 3°-4°giorno dopo il parto. Altri studi, viceversa, non hanno mostrato alcuna correlazione tra i livelli di cortisolo e l'umore dopo il parto. Le interazioni tra ormoni sessuali femminili e le ammine biogene sono in procinto di essere delineate, ed è probabile che una maggiore comprensione di questi rapporti e interazioni reciproche fornirà indizi sulla patofisiologia della depressione postpartum.

I neurotrasmettitori, come la serotonina (5-HT), la dopamina, e le catecolamine, sono collegamenti importanti nei sistemi di interazione degli ormoni ovarici, risposta allo stress, l'asse HPA, e disturbi dell'umore.

Gran parte della ricerca sui disturbi dell'umore, in generale, si è concentrata sul sistema serotoninergico, in quanto questo sistema si è pensato che possa  avere effetti di vasta portata sulla corteccia prefrontale, il sistema limbico, l'attività dell'ipofisi ed il comportamento sessuale. Infatti, il sistema serotoninergico è noto per essere sensibile agli estrogeni ed il progesterone. Altri studi clinici si sono concentrati sul trattamento o sulla prevenzione, dando un ruolo a 5-HT nella fisiopatologia della depressione post-partum.

Infine, anche, il colesterolo ha guadagnato una crescente attenzione per il suo possibile ruolo nei disturbi dell'umore,  e recenti studi hanno prodotto risultati interessanti per quanto riguarda il maternità blues e depressione post-partum.

Ploeckinger e colleghi hanno seguito 20 donne dalla seconda settimane preparto al 4 ° giorno dopo il parto, ed hanno messo in evidenza una correlazione significativa tra un calo dei livelli di colesterolo e dei sintomi depressivi. Si è notato, inoltre, che in alcune donne, poco dopo il parto, si manifesta una  funzione tiroidea anomala.

Nei 6 mesi successivi al parto, la donna potrebbe esperimentare una disfunzione tiroidea  fino a 7% , rispetto alla percentuale della popolazione generale che varia dal  3% al 4%. Anche se la disfunzione tiroidea non è stata direttamente associata con la depressione postpartum, potrebbe comunque manifestarsi in un gruppo di donne che ne soffrono.

In uno studio prospettico su 303 donne eutiroidee in stato di gravidanza, 21 donne (7%) hanno sviluppato dopo il parto disfunzioni alla tiroide. La depressione è stata identificata nel 38% di queste 21 madri e si sono risolte con il trattamento della disfunzione tiroidea. Così, in donne con sintomi di ipotiroidismo (aumento di peso, intolleranza al freddo, letargia), il controllo della funzione tiroide è una parte importante nella valutazione della depressione post-partum.

La riduzione della  funzione tiroidea può influenzare  lo stato d'animo, dopo il parto, attraverso la sua associazione con la riduzione dell’ attività della  5-HT    ( serotonina);  infatti, i livelli ematici di 5-HT sono stati positivamente correlati  con  i livelli di ormoni tiroidei.

 

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Articolo a cura della Dottoressa Virginia Quaranta

 

Questo articolo è parte di un elaborato che, per motivi di spazio, è stato suddiviso in varie parti:

  1. Dinamiche psicologiche durante la gravidanza e nel post partum ed i diversi livelli di gravita' degli stati depressivi nel post-partum.
    Le variazioni fisiologiche  durante la gravidanza  e nel post-parto e la loro influenza sull’esordio della depressione post-partum.
    Fattori di rischio della depressione post-partum.
  2. Il sonno e i suoi disturbi.
    Le fasi del sonno e il  ciclo sonno-veglia.
  3. Alterazioni del sonno nella depressione post-partum.

Tags: depressione ossitocina parto gravidanza puerperio cambiamenti biologici estradiolo

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