I confini nella relazione psicoterapeutica

In psicoterapia c'è bisogno di regole e aspettative da discutere e concordare affinchè la relazione psicoterapeutica sia accettabile e di successo per tutte le parti. I confini costituiscono le regole e le aspettative concordate che articolano i parametri della relazione.

Il processo di psicoterapia è basato sulla relazione. Il modo in cui gli psicoterapeuti si comportano in queste relazioni ha implicazioni cliniche ed etiche significative.

I Principi Etici degli psicologi e del Codice di Condotta chiariscono gli obblighi etici relativi ai confini e alle relazioni multiple che sono probabilmente ben note agli psicoterapeuti, come ad esempio il non impegnarsi in relazioni sessuali con i propri clienti.

Tuttavia, il Codice Etico APA non può fornire regole rigorose da applicare a tutte le situazioni cliniche che possono sorgere nella pratica.

Gli psicoterapeuti devono applicare il loro giudizio nel prendere decisioni sull'adeguatezza delle diverse azioni e comportamenti, con l'auspicio di utilizzare le indicazioni fornite dal Codice Etico, la consultazione con i colleghi ed un processo decisionale.

Confini, regole e aspettative in psicoterapia

In psicoterapia c'è bisogno di regole e aspettative da discutere e concordare affinchè al relazione sia accettabile e di successo per tutte le parti.

I confini costituiscono le regole e le aspettative concordate che articolano i parametri della relazione.

I confini forniscono:

“Una cornice terapeutica che definisce un insieme di ruoli per i partecipanti al processo terapeutico” (Smith e Fitzpatricl, 1995).

“Una base per questo rapporto promuovendo un senso di sicurezza e la convinzione che il clinico agirà sempre nell'interesse del cliente” (ibidem);

“Una distinzione tra le aspettative e le interazioni che sarebbero considerate appropriate all'interno della relazione e quelle che sarebbero considerate inappropriate all'interno della relazione” (R. Sommers-Flanagan, Elliot, & J. Sommers-Flanagn, 1998);

Sono sei i confini più comuni all'interno della relazione psicoterapeutica: toccare, tempo, spazio, posizione, regali e self-disclosure.

Il modo in cui ognuno di questi è affrontato e gestito nella relazione psicoterapeutica ha grandi implicazioni per il benessere del cliente e per il raggiungimento dei risultati.

Gestione dei confini

I confini possono essere evitati, attraversati o violati. Evitare un confine significa che non viene attraversato affatto.

Ad esempio, per quanto riguarda il confine del tocco, si può prendere in considerazione uno psicoterapeuta che ha in trattamento un cliente sopravvissuto a violenza sessuale o trauma.

Potrebbe essere inappropriato ed insensato che lo psicoterapeuta usi il contatto con il cliente e, in effetti, potrebbe anche rivelarsi dannoso.

Un altro esempio potrebbe essere uno psicoterapeuta maschio che fornisce un servizio di psicoterapia ad un'ebrea ortodossa donna per la quale qualsiasi tocco di un uomo che non è suo marito sarebbe considerato un tabù.

Smith e Fitzpatrick definirono la delimitazione del confine come “un termine che descrive le partenze dalla pratica clinica comunemente accettata che può o meno avvantaggiare il cliente”.

Quindi, attraversare un confine in un modo che non sia dannoso o strumentale per il cliente e che possa in effetti sostenere una forte alleanza terapeutica e che possa promuovere il raggiungimento degli obiettivi del trattamento è considerato un passaggio di confine.

I possibili esempi di attraversamenti di confine includono una stretta di mano estesa di un cliente al primo incontro o l'estensione del tempo di una sessione di trattamento per un cliente in crisi.

Al contrario, una violazione di confine “è un allontanamento dalla pratica accettata che pone il cliente o il processo terapeutico a serio rischio”.

Le violazioni di confine possono essere dannose, strumentali e non nell'interesse del cliente. Inoltre, è probabile che le violazioni dei limiti traggano vantaggio dalla dipendenza e dalla fiducia del cliente e spesso confondono i clienti e sono incoerenti con le loro esigenze di trattamento.

Esempi di violazioni dei confini includono l'impegnarsi in comportamenti sessualmente intimi con un cliente , rivelazioni circa la vita e/o le problematiche personali da parte dello psicoterapeuta nel tentativo di ricevere supporto emotivo dal cliente.

I confini, pertanto, non dovrebbero essere sempre evitati. In effetti, una rigorosa applicazione dei confini con i clienti può rivelarsi clinicamente inefficace e può creare un ambiente freddo o sterile che è contrario agli obiettivi di una buona alleanza di lavoro.

La flessibilità è infatti raccomandata in modo che le esigenze specifiche di ogni cliente siano soddisfatte nel modo più appropriato possibile.

È probabile che la maggior parte degli psicoterapeuti sia chiara su quei comportamenti che sono chiaramente etici e quei comportamenti che sono chiaramente non etici.

Sono le aree grigie dove non c'è apparente risposta giusta o sbagliata che probabilmente si rivelerà più difficile per gli psicoterapeuti nel determinare la linea d'azione più appropriata.

Di fronte a queste situazioni, gli psicoterapeuti possono trarre beneficio dall'impegnarsi in un processo decisionale ponderato nel decidere l'appropriatezza di certi comportamenti e nel determinare se un'azione proposta costituisce un passaggio di confine o una violazione di confine.

Ci sono una serie di fattori che dovrebbero essere considerati quando si prende parte ad un processo decisionale ponderato sui confini. Questi includono:

Quali sono le motivazioni per intraprendere l'azione proposta? Devono soddisfare in qualche modo le esigenze dello psicoterapeuta o sono motivati dal miglior interesse del cliente?

Qual è il probabile effetto o l'impatto dell'azione proposta? Sarà di valore terapeutico per il cliente o è probabile che sia dannoso?

L'azione proposta sarà accolta favorevolmente dal cliente o considerata negativamente? Se questo non è imminente, hai discusso apertamente l'azione con il cliente per cercare un suo input?

L'azione in esame è coerente con i ruoli ampiamente accettati degli psicoterapeuti e prendere questa azione rischia di compromettere la fiducia del cliente e del pubblico nella professione?

L'azione in questione promuoverà il funzionamento autonomo del cliente nel tempo o è più probabile che crei maggiore dipendenza dallo psicoterapeuta?

L'azione proposta è coerente con il piano di trattamento concordato e coerente con gli obiettivi di trattamento del cliente?

Ci sono fattori o aspettative culturali o altre differenze individuali che potrebbero avere un impatto sui bisogni del cliente e su come il cliente potrebbe interpretare o essere influenzato dall'azione proposta?

L'azione in esame è coerente con il tuo orientamento teorico?

Come si può vedere, ci son una serie di considerazioni che possono essere rilevanti per determinare se una determinata azione o comportamento sarebbe considerato un superamento del confine potenzialmente utile o una violazione di confine dannosa.

Pertanto, un processo decisionale ponderato, che includa almeno delle considerazioni su queste domande, dovrebbe avvenire al fine di garantire che la relazione terapeutica sia preservata e che sia servito il miglior interesse del cliente.

Relazioni multiple

Per impegnarsi in una relazione multipla è necessario entrare in una relazione secondaria oltre alla relazione di psicoterapia primaria. Molteplici relazioni possono essere sociali, aziendali o finanziarie o di natura sessuale.

Il Codice Etico dell'APA rende molto chiaro che non è necessario evitare tutte le relazioni multiple; devono essere evitate solo quelle che hanno un potenziale significativo di sfruttamento o danno al cliente e quelli che possono portare ad una compromissione dell'obiettività e del giudizio dello psicoterapeuta.

Ovviamente, saperlo in anticipo potrebbe rivelarsi impegnativo. Pertanto, l'uso di un processo decisionale e la consultazione con i colleghi sono raccomandati quando il risultato e gli effetti di una relazione multipla anticipata non sono chiari.

Oltre a considerare le domande sopra elencate, prima di entrare in una relazione multipla con un cliente o altri individui associati al cliente, ci sono modelli decisionali etici che possono dimostrarsi utili per prendere queste decisioni.

Younggren e Gottlieb suggeriscono che lo psicoterapeuta deve prendere in considerazione le seguenti domande quando intende entrare in una relazione multipla con un cliente:

sto entrando in una relazione oltre al rapporto professionale necessario, o dovrei evitarlo?

La relazione (multipla) può potenzialmente causare danni al paziente?

Se il danno sembra improbabile o inevitabile, la relazione aggiuntiva risulterebbe vantaggiosa?

C'è il rischio che la relazione (multipla) possa interrompere la relazione terapeutica? Posso valutare obiettivamente questa questione?

In molte situazioni la completa elusione di più relazioni può rivelarsi impossibile. Questi possono includere essere membri di una comunità che vive e lavora in quella comunità, come in un ambiente rurale; una piccola o isolata comunità; una comunità etnica, religiosa o LGBT, e così via.

Spesso, è perchè lo psicoterapeuta è stato attivo nella comunità e noto ai suoi membri in una varietà di ruoli, che i membri della comunità si sentono a proprio agio nella ricerca di servizi professionali da parte dello psicoterapeuta.

Inoltre, in queste impostazioni, le opzioni per fare riferimento ad altri medici possono essere piuttosto limitate, influenzando ulteriormente le decisioni sulla fornitura di psicoterapia alle persone con le quali lo psicoterapeuta ha relazioni preesistenti.

In queste impostazioni la domanda non è “dovrei partecipare a più relazioni?”, ma “come dovrei partecipare in modo migliore a più relazioni in modo che gli interessi dei miei clienti siano preservati?”.

Curtin e Hargrove condividono il seguente esempio rappresentativo di vita come psicoterapeuta in una comunità rurale:

“L'insegnante di terza classe di mio figlio ( un ex cliente prima di avere figli) fa parte del consiglio di biblioteca con mia moglie ed è un membro della classe della scuola domenicale a cui partecipiamo. Fa la spesa nello stesso negozio e nella casa di sconti locali e mangia negli stessi ristoranti”.

Ma, come è stato sottolineato, non tutte le relazioni multiple sono appropriate, e anche in queste impostazioni, alcune relazioni multiple dovranno essere evitate.

Il modo in cui si prendono queste decisioni, i fattori che si considerano, quando si impegnano in relazioni multiple necessarie è positivo, ed il modo in cui sono gestite è la chiave.

Considerazioni finali

In linea con le informazioni condivise sopra, è importante adottare un approccio flessibile ai confini e alle relazioni multiple che tengano conto dei numerosi fattori sopraindicati.

Il miglior interesse dei nostri clienti e la promozione dei loro obiettivi terapeutici dovrebbero sempre guidarci.

Inoltre, è sempre fondamentale fare riferimento al Codice Deontologico nonché accedere alla saggezza dei colleghi di fronte a dilemmi e situazioni poco chiare, al fine di utilizzare un processo decisionale per aiutarci a prendere queste decisioni.

Bibliografia

• American Psychological Association. Ethical principles of psychologists and code of conduct. Retrieved from https://www.apa.org/ethics
• Smith, D., & Fitzpatrick, M. (1995). Patient-therapist boundary issues: An integrative review of theory and research. Professional Psychology: Research and Practice, 26(5), 499-506.
• Sommers-Flanagan, R., Elliott, D., & Sommers-Flanagan, J. (1998). Exploring the edges: Boundaries and breaks. Ethics & Behavior, 8, 37-48.
• Younggren, J., & Gottlieb, M. C. (2004). Managing risk when contemplating multiple relationships. Professional Psychology: Research and Practice, 35, 255–260.

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