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La clinica delle addiction

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on . Postato in Il lavoro della psicologia | Letto 1110 volte

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Disciplina ancora in fase di sviluppo, la clinica delle dipendenze si sta ritagliando uno spazio sempre più rilevante nell’ambito della salute mentale.

addiction franco riboldiNell’attuale società del benessere l’attaccamento anomalo al piacere sta dilagando. Nuovi stimoli sempre più gratificanti intrappolano l’uomo moderno, lo contaminano, lo rendono schiavo delle sue stesse scoperte. Non solo piaceri di natura chimica indotti dalle sostanze più sofisticate, ma anche forme di piacere comportamentale, capaci anch’esse di sconfinare nell’ossessione, nella reiterazione compulsiva, nell’incapacità di smettere (gioco d’azzardo, internet addiction, cybersex).

Il piacere malato, catturato nelle multiformi gabbie della dipendenza, è tra i drammi più emblematici  della società contemporanea. I numeri parlano chiaro: nel loro insieme le dipendenze rappresentano la patologia più diffusa al mondo.  

Considerando solo il tabagismo le cifre sono da capogiro: nel pianeta si contano oltre 1 miliardo di fumatori e ogni anno perdono la vita circa 6.000.000 di persone a causa del fumo. In Italia una persona su quattro fuma. La diffusione del fenomeno alcol è ancor più impressionante. Sono 2 miliardi i consumatori di bevande alcoliche nel mondo e 3 milioni muoiono ogni anno per colpa dell’alcol. In Italia ci sono almeno 5 milioni di consumatori problematici di alcol.

Che dire poi in merito agli utilizzatori di droghe? A livello mondiale si stimano oltre 200 milioni di persone dedite al consumo di sostanze illegali (quali oppioidi, amfetamine, cocaina, cannabis) con circa 250.000 morti annui. In Italia circa 3 milioni di persone, annualmente, vengono in contatto con droghe illegali e di queste quasi 400.000 si rivolgono a servizi pubblici o privati per chiedere un aiuto terapeutico.

Più complessa è la stima delle persone affette da dipendenza comportamentale. Rimanendo solo in Italia si calcolano quasi 800.000 persone affette da dipendenza da gioco, mentre per le tecno-dipendenze (internet, cellulare, videogiochi…) si ipotizza che siano a rischio il 10% degli utilizzatori.

La società risponde come meglio può, muovendosi in più direzioni, compresa l’offerta di cura. Ma un dato è certo: l’attuale rete dei servizi pubblici e privati preposti a tale offerta, pur non priva di esempi interessanti e di qualità, non sembra in grado di accompagnare adeguatamente l’evolversi del fenomeno.

E’ una rete con appariscenti lacune dove, alle risapute criticità del nostro sistema sanitario (carenza di risorse, di personale, di politiche lungimiranti), si aggiungono vuoti preoccupanti  di pensiero clinico, di metodo di lavoro, di formazione. La clinica delle dipendenze fatica a decollare perché non esiste un reale interesse accademico al riguardo. Non esistono specializzazioni universitarie che facciano da regia scientifica nella programmazione degli interventi e ciò si riflette, inevitabilmente, in una pratica clinica frammentata, poco elaborata, spesso autoreferenziale e difforme tra un servizio e l’altro.

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Manca in modo particolare una specifica formazione al lavoro d’equipe. Nei servizi preposti alla cura operano in equipe diverse figure professionali: medici, psicologi, assistenti sociali, educatori, infermieri.  Si è sempre dato molto valore in questo settore alla multidisciplinarietà degli interventi e all’integrazione delle competenze.

Normative e linee guida fanno tutte esplicito riferimento a valutazioni multidimensionali e programmi terapeutici integrati. C’è il riconoscimento unanime che nelle dipendenze siano coinvolte tutte le dimensioni della persona umana (da quella fisica, a quella psicologica a quella sociale e relazionale) confermando la suggestione che l’equipe multidisciplinare rappresenti lo strumento ideale per la cura di tali malattie. Ma gli operatori dei servizi non seguono formazioni mirate prima del loro inserimento lavorativo e apprendono per lo più sul campo il loro sapere, formandosi un concetto di equipe personalizzato, non sempre in sintonia con una corretta integrazione delle competenze.

La clinica delle dipendenze si muove in un campo con vistose zone d’ombra, nella terra di mezzo di altre specializzazioni (psichiatria, medicina interna, igiene e medicina preventiva, farmacologia, tossicologia, medicina legale….), dove si annidano incertezze di varia natura compresa la stessa definizione di malattia. 

Fuori uso il termine “dipendenza patologica” (non contemplato nella più recente versione del DSM), si sta sempre più affermando quello di “addiction”, etimologicamente correlato al significato di schiavitù (dal latino addictus). In realtà il lemma, nei Paesi anglosassoni dove è in uso, si rapporta in modo preferenziale alle dipendenze comportamentali, mentre per quelle da sostanza, sempre negli stessi Paesi, si usa più comunemente la voce “dependence”.

Definire un tipo di malattia non è solo una questione semantica. Un termine  non più riconosciuto non dovrebbe più essere utilizzato. E’ importante non creare confusività e utilizzare terminologie condivise.

Addiction è un termine che può essere sicuramente esteso anche agli attaccamenti patologici da sostanza oltre a quelli da comportamento. Ciò perché sul piano clinico le affinità tra le due forme di attaccamento sono molte e su questo argomento  giova sicuramente semplificare, evitare dispersioni concettuali e unificare terminologie diverse dallo stesso significato.

Negli ultimi anni la neurobiologia ha compiuto passi da gigante nella comprensione dei fini meccanismi con cui sostanze psicoattive e comportamenti appaganti agiscono sul cervello. Si va sempre più confermando quella matrice patogenetica comune, disegnata sui circuiti finali della gratificazione, che avvicina tra loro le varie forme di addiction affiliandole, sul piano neuronale, ad un unico processo patologico.

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Ciò che appare caratterizzante non è tanto l’oggetto di piacere in sé, quanto il neuroadattamento conseguente alla sua sperimentazione. Alla radice dell’attaccamento patologico, indipendentemente dalla causa scatenante,  c’è il coinvolgimento di particolari strutture nervose che si adattano alla stimolazione ricevuta,  si modificano e predispongono il soggetto alla reiterazione. E’ sulla scia  di queste concezioni che si sviluppa la moderna clinica delle addiction.

Il collegamento delle scelte cliniche con i cambiamenti neurobiologici esprime un approccio completamente nuovo nella disciplina.  Spesso nei servizi, gli orientamenti terapeutici si sviluppano nel paradigma della “cronicità”. Si dà per certa una definizione, quella di “patologia cronico-recidivante”, coniata quando ancora non si conoscevano i fini meccanismi neurobiologici alla base della patologia.

Una definizione che non lascia appello e spegne sul nascere qualsiasi pensiero di guarigione. Da qui la necessità di rivedere con occhio più critico la storia naturale della malattia visto che la neurobiologia oggi non ci preclude affatto la possibilità della guarigione e ci permette di differenziare con più precisione  le diverse fasi della malattia.

Mancano ancora tasselli importanti sul piano conoscitivo, ma già è possibile riconoscere nella complessità del decorso patologico fasi acute e subacute che si ripropongono ciclicamente prima dell’esito finale in cronicità o guarigione.

Chiaramente è molto diverso trattare un paziente in fase iniziale oppure in fase subacuta o cronica. Cambiano completamente le tipologie d’intervento, cambiano le prospettive prognostiche. Riconoscere quando la malattia ha effettivamente varcato la soglia della cronicità ha un significato clinico profondamente diverso rispetto ad altre fasi.

Oggi è possibile fare diagnosi più approfondite della malattia, aprire ventagli prognostici diversificati  e conseguentemente applicare tipologie d’intervento differenziate. Una diagnosi più approfondita, dinamica, strettamente correlata allo stadio evolutivo, rappresenta una svolta nella gestione clinica di questi pazienti.  Il semplice riferimento ai manuali dell’American Psychiatric Association (DSM IV e 5) o dell’International Classification of Diseases (ICD 9 e 10)  può non essere sufficiente. Se da un certo punto di vista questi strumenti diagnostici garantiscono l’uniformità descrittiva del disturbo, dall’altro rivelano i limiti di un’inquadratura parziale della patologia. La loro strutturazione non contempla, infatti,  la storia naturale della malattia, con le diverse fasi cliniche che la contraddistinguono.

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Questo per il clinico è un limite perché la sola gravita del disturbo, misurata sul numero di sintomi presenti, non orienta di fatto i possibili interventi. La misura di gravità attraverso semplici operazioni matematiche è riduttivo: il conteggio dei sintomi è al massimo un indicatore oggettivo, non certo una valutazione di gravità.

Sicuramente rispecchia più fedelmente la gravità di una situazione il riferimento alla compromissione neurobiologica in atto. E’ questa la pista più stimolante da seguire: il grado di coinvolgimento cerebrale, tradotto in specifiche sequenze cliniche, si va sempre più connotando come il riferimento diagnostico più significativo nella moderna medicina delle addiction.

Nella sua ultima versione, il DSM 5 non preclude sviluppi in tal senso, anzi, non utilizzando più le classiche definizioni di dipendenza/abuso, ma indirizzando verso livelli di gravità e di decorso, spalanca le porte a nuove interpretazioni sulla progressione naturale del disturbo.

 

(articolo a cura del Dott. Franco Riboldi, Psicologo, Psicoterapeuta
autore di vari volumi e del libro Dipendenze dal piacere e autoterapia, Edizioni Psiconline)

 

 

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Tags: dipendenze da gioco dipendenze,

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