IL LUOGO RIABILITATIVO: riflessioni sul trattamento delle malattie mentali al di fuori del manicomio

E’ impossibile pensare ad una cura della schizofrenia e comunque dei disturbi psicotici che non preveda strategie complesse e multicontestuali di intervento. I disperati tentativi dei familiari dei pazienti psicotici (e più nello specifico degli schizofrenici), di curare il loro congiunto con una sola modalità di intervento, solitamente quella farmacoterapica, sono nella stragrande maggioranza dei casi destinati al fallimento.

D’altro canto molti servizi e molti operatori forniscono risposte parziali e tendono all’esaurimento delle risorse terapeutiche in relativamente breve tempo con la conclusione che è il malato a non voler guarire o, peggio ancora, ad identificare la guarigione con la scomparsa o l’attenuazione dei sintomi positivi (deliri, allucinazioni, disturbi del comportamento, etc…).

D’altronde lo stesso concetto di guarigione appartiene ad una visione organicistica delle cose, che poco è trasportabile negli ambiti psicologici di funzionamento della persona. Dice Spivak che:

"…sono gli operatori impotenti a creare pazienti senza speranza".

E’ per questo motivo, e cioè per colmare una lacuna e per mitigare un rischio che negli ultimi 10/15 anni il modello della riabilitazione psicosociale si è prepotentemente imposto nel trattamento dei disturbi psicotici gravi e più in particolare delle schizofrenie.

Generalmente chi opera nella riabilitazione ha un riferimento teorico in cinque modelli principali:

1. LA PSICOEDUCAZIONE, derivata dalla teoria delle emozioni espresse di J. Leff (FALLOON);
2. IL "SOCIAL SKILL TRAINING" di derivazione comportamentista (LIBERMAN);
3. IL MODELLO PSICOSOCIALE, modulato sulle dimensione sociale e relazionale del rinforzo comportamentale (SPIVAK);
4. L’EZIOPATOGENESI DELLA SCHIZOFRENIA (L. CIOMPI) che si sofferma sull’importanza degli stress socio-relazionali e delle componenti genetiche della malattia;
5. LE STRATEGIE INTEGRATE MULTICONTESTUALI (BURTI, SIANI, SICILIANI) che sono l’integrazione delle teorie di Spivak, quelle sistemiche e il pensiero psicodinamico di KOHUT.

Ma nonostante le teorie, rimane alquanto incerto cosa sia la riabilitazione, al punto che qualcuno propone di non usare più questa parola.

Sicuramente la riabilitazione offre opportunità al malato che non erano assolutamente perseguibili in ambiti assistenziali e contenitivi (manicomio), né con modelli terapeutici (farmacoterapia e psicoterapica) tout court. Inoltre l'orientamento riabilitativo necessita di verifiche ed aggiustamenti continui per scongiurare il rischio di manicomializzazione sia delle strutture (casacomio) che dei servizi (terricomio).

Masud Khan ha scritto: "Il bisogno del folle non è quello di sapere, ma di essere e di parlare".

Essere e parlare, cioè esistere ed esprimersi sono i presupposti irrinunciabili all’innesco di meccanismi di cambiamento. In psichiatria la riabilitazione è il cambiamento. Inoltre la riabilitazione è l’attivazione di procedimenti ed interventi che tendono a neutralizzare il processo di emarginazione sociale e di cronicizzazione cui tende naturalmente la malattia mentale nella nostra cultura. Sostanzialmente questo passa attraverso il recupero di  

• abilità strumentali
• comportamenti socialmente competenti
• immagine del Sé individuale ed interagente con l’Altro da sé.

Fondamentale è comunque l’assioma largamente condiviso per il quale al paziente va detto (cioè il parlare) e fatto sentire (cioè l’essere) che:

"io ti accetto per quello che sei e non per quello che vorrei che tu fossi, anche se sono convinto che forse potresti essere altro, e quindi che potresti cambiare".

Oltre tutto questo io penso e vivo professionalmente la riabilitazione come un LUOGO. Un luogo mentale (l’essere) e fisico (l’agire, il parlare), nel quale operatori e pazienti si incontrano e stabiliscono un’alleanza per arginare l’avanzata del deserto psicotico.

Il compito di un operatore della riabilitazione, indipendentemente dalla sua qualifica professionale, è quello di stimolare nel luogo riabilitativo (sia esso struttura riabilitativa, ambulatorio, etc…) lo sviluppo di una reazione emozionale in grado di stabilire nel paziente stesso schemi di riferimento sempre più integrati ed integranti.

 Il "potente bisogno primario" descritto da Winnicott si estrinseca nel luogo riabilitativo come capacità dell’operatore nel creare intorno al paziente un ambiente sufficientemente buono e mediamente attendibile e di porsi nei suoi confronti come genitore sufficientemente buono e mediamente attendibile.

E’ sin troppo evidente che la riabilitazione si occupa di malati e non di malattie. L’obiettivo finale non è quello di creare abilità o di riparare guasti ma di stimolare le risorse, cioè quello che già c’è nel paziente, anche se presente in maniera larvata o residuale.

Prima riferendomi all’operatore della riabilitazione, ho parlato di genitore sufficientemente buono, di empatia e via discorrendo. Lavorare ogni giorno nel LUOGO del quotidiano riabilitativo è molto impegnativo e logorante.

Ho avuto modo di verificare tre tipi di reazione di difesa patologica da parte di operatori della riabilitazione, che grosso modo corrispondono ad altrettanti stili lavorativi:

1. IL BURN-OUT, nel senso letterale del termine;
2. LA CON-FUSIONE, cioè la vicinanza eccessiva, con conseguente possibilità di patologia psichica più o meno larvata;
3. L’EFFICIENZA ANAFFETTIVA nel senso di lavorare con il paziente a livello dei abilità strumentali e di comportamenti socialmente competenti, evitando accuratamente l’ambito della sfera affettiva e relazionale.

Nella storia di molti schizofrenici ritroviamo alcune costanti.

Una di queste è il rifiuto.

Ricordo, ad esempio, di un giovane schizofrenico che alla nascita fu affidato dalla madre ad una balia in quanto non voleva sciupare il proprio seno a causa dell’allattamento. Quest’uomo ha visto poi la sua vita costellata da una pressoché infinita serie di rifiuti, dagli affetti al lavoro, etc…

 Un'altra costante è quella dell’autenticità, o meglio dell’identità, negata. L’argomento molto caro agli psicologi viene descritto con estrema suggestione e bravura in una poesia che Khalil Gibran compose nel 1918 e che quindi va letta con le dovute trasposizioni culturali e temporali:

IL FOLLE

Nel parco di un manicomio
incontrai un giovane
dal volto pallido e bello e trasognato.
Sedetti accanto a lui sulla panchina
e chiesi:
"Perché sei qui?"
Mi guardò con occhi attoniti
e disse:
"E' una domanda poco opportuna la tua,
comunque risponderò.
Mio padre voleva fare di me una copia
di se stesso, e così mio zio.
Mia madre vedeva in me l'immagine
del suo illustre genitore.
Mia sorella mi esibiva il marito
marinaio
come il perfetto esempio da seguire.
Mio fratello riteneva che dovessi essere
identico a lui:
un bravissimo atleta.
E anche i miei insegnanti,
il dottore in filosofia,
e il maestro di musica, e il logico,
erano ben decisi:
ognuno di loro voleva
che io fossi il riflesso
del suo volto in uno specchio.
Per questo sono venuto qui.
Trovo l'ambiente più sano.
Qui almeno posso essere me stesso".

Inoltre ricordiamo che l’unica possibilità di sopravvivere alla schizofrenia è quella di diventare schizofrenici. Non è certamente un caso che il rischio suicidario negli schizofrenici e più in generale nei malati di mente può aumentare con la diminuzione repentina della sintomatologia psichica dovuta ad esempio ad una non calibrata "farmacoterapia deliriolitica" (se ad un delirante leviamo il delirio, gli rimane soltanto il dolore di un’esistenza intollerabile).

Nelle strutture riabilitative la possibilità per il paziente di estrinsecare la propria diversità anche attraverso i sintomi, senza che questi generino negli altri paura e/o rifiuto, è una potente arma in grado di far procedere il lavoro riabilitativo in maniera più spedita ma soprattutto più consolidata.

Vorrei concludere con una riflessione di Aldo Carotenuto rispetto al senso della malattia: "la malattia è l’ingresso della morte nella vita, il suo prematuro aprirsi un varco che scopre crudamente quanto sia non solo precaria ma irrilevante la nostra presenza nel mondo... ma soprattutto un uomo si ammala perché occulta a sé stesso una Storia il cui significato gli è insopportabile". E’ forse questo uno dei nodi centrali della malattia mentale.

Dott. Domenico SAVINO, Psicologo Psicoterapeuta - DSM A.USL BA/3 Altamura - Centro di Salute Mentale di Gravina in Puglia

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