L'INSOSTENIBILE TRATTAMENTO (Appunti sulla psicoterapia del soggetto con disturbo di personalità borderline)

La comprensione e l'inquadramento della patologia borderline, specialmente dal punto di vista diagnostico e psicoterapeutico, ha sempre comportato notevoli difficoltà per le complesse manifestazioni psicopatologiche coinvolte che si prestano a collocazioni nosografiche incerte e ambigue.

Nella varietà dei disturbi di personalità, il disturbo borderline è sicuramente quello che ha richiesto più

La comprensione e l'inquadramento della patologia borderline, specialmente dal punto di vista diagnostico e psicoterapeutico, ha sempre comportato notevoli difficoltà per le complesse manifestazioni psicopatologiche coinvolte che si prestano a collocazioni nosografiche incerte e ambigue.

Nella varietà dei disturbi di personalità, il disturbo borderline è sicuramente quello che ha richiesto più attenzione e ottenuto ampi spazi di approfondimento da parte degli studiosi a causa della sua prospettiva eziologica multifattoriale. La necessità di adottare un paradigma bio-psico-sociale deriva dai fattori di ordine neurobiologico, intrapsichico, interpersonale e sociale che intervengono nella patologia (Paris, 1993). Eterogenei, spesso divergenti e oggetto di inesauribili controversie, sono gli approcci e i criteri adottati dalla letteratura scientifica per l'inquadramento e la valutazione diagnostica. Tra gli autori più rappresentativi che si sono occupati di questa “patologia di confine” proponendo ipotesi e modelli di intervento, figurano O. Kernberg, J.Gunderson e M. Linehan, e tra gli orientamenti più accreditati, risultano quelli dell'O.M.S. e del DSM-IV.

La formulazione diagnostica più utilizzata nei contesti clinici e di ricerca, appare essere quella del DSM-IV (A.P.A., 1994) che definisce all’interno di una costellazione sintomatologica polimorfa nove criteri rilevando tutti gli aspetti principali del disturbo. Nel perseguire una logica fenomenologica-descrittiva, il sistema del DSM colloca il disturbo nell'Asse II, separato dalle sindromi psichiatriche incluse nell’Asse I.

Per stabilire una diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità occorre la compresenza di almeno cinque criteri. Tali criteri descrivono gli stili di comportamento e gli atteggiamenti emotivi abituali del soggetto in una varietà di contesti e riguardano:

 

1. Sforzi disperati per evitare un abbandono reale o immaginario (sono soggetti che vivono profondi conflitti di separazione e si aggrappano alle persone con le quali hanno rapporti significativi, in maniera disperata implorando e supplicando; rappresenta il nucleo patologico centrale del disturbo).

2. Relazioni interpersonali intense ed instabili contraddistinte da idealizzazione e svalutazione (i soggetti vivono una lunga serie di relazioni affettive mutevoli percepite, secondo un meccanismo di scissione, ai due estremi della idealizzazione e della svalutazione).

3. Alterazione dell’identità (rappresenta la distorsione dell'immagine di sé, comune alla maggior parte dei disturbi di personalità; è uno dei 3 aspetti fondamentali della organizzazione di personalità borderline, descritta di Kernberg).

4. Comportamenti impulsivi (è uno degli aspetti più comuni del quadro clinico che per questi soggetti può riguardare una vita disordinata con una serie di azioni impulsive, autolesive e incontrollabili, dalle conseguenze disastrose; esempi tipici possono essere considerati l'abuso di alcool e di droghe, la promiscuità sessuale senza attenzione ai rischi di infezioni o di gravidanze indesiderate, le abbuffate compulsive o lo sperperare denaro).

5. Comportamento suicidario ripetuto o minacce o gesti di autolesionismo (l'automutilazione impulsiva, come lo sfregio e le ustioni, è un atto tipicamente borderline, mentre il comportamento suicidario è provocato da minacce di separazioni, rifiuti, perdite affettive).

6. Instabilità nelle relazioni affettive dovute ad una forte reattività dell'umore (l'umore fondamentale dei soggetti con disturbo borderline è la disforia, con rari intervalli di periodi di benessere, spesso attivata da episodi di intensa rabbia, irritabilità, panico o disperazione generata da motivi futili; tra l’altro, questo criterio riveste importanza per la diagnosi differenziale che si pone tra il disturbo borderline di personalità e la ciclotimia, che insieme agli altri disturbi dell'umore sono caratterizzati da un umore di base normale).

7. Sentimenti cronici di vuoto interiore (sono sentimenti viscerali di nullità e di mancanza di significato).

8. Rabbia inappropriata, intensa (l'ostilità collerica è diretta verso le persone del contesto di vita circostante e riguarda un vasto repertorio di manifestazioni di rabbia, sarcasmo, rancore, scoppi di collera e aggressioni fisiche).

9. Transitorie ideazioni paranoidi legate a situazioni di stress o significativi sintomi dissociativi (viene dato rilievo alla natura transitoria e reattiva dei sintomi dissociativi, differenziandoli da quelli dei soggetti con un disturbo di personalità schizotipico che, invece, evidenziano anomalie cognitive e percettive più stabili e durature, riscontrabili anche in assenza di stress scatenanti).

Rispetto ai 9 criteri diagnostici specifici, appare con evidenza la complessità delle valutazioni diagnostiche e delle operazioni richieste nel tentativo di identificare con maggiore sicurezza, benché in un ambito di “oscillazione continua”, i sintomi clinici relativi all’instabilità nelle relazioni interpersonali, all’immagine di sé e agli affetti, e all’impulsività del soggetto borderline.

Inoltre, è difficile da stabilire la differenziazione del disturbo borderline rispetto agli altri disturbi mentali presentandosi spesso in comorbidità, considerate anche le notevoli similarità e sovrapposizioni dei criteri del quadro diagnostico. Ad esempio, risulta difficoltoso discriminare nettamente il disturbo borderline da altri disturbi di personalità, come lo spettro impulsivo

La disamina delle modalità di trattamento impiegate con i pazienti borderline riserva altrettanta problematicità dell'inquadramento diagnostico e rappresenta frequentemente un genere di sfida particolare per la ricerca e per l'esperienza clinica.

Attualmente, l'intervento psicoterapeutico, fondato essenzialmente sull'impiego della parola e della relazione interpersonale nei setting individuali, di gruppo e istituzionali, costituisce lo strumento privilegiato.

Le tecniche maggiormente impiegate sono quelle di derivazione psicoanalitica e tra queste è da annoverare la "terapia psicodinamica espressiva" di Otto Kernberg (1984). La concezione di Kernberg, si sviluppa dai presupposti della teoria kleiniana, oltre alla scuola delle relazioni oggettuali e alla psicologia dell'Io (il riferimento è Hartmann, più che Kohut e la psicologia del Sé). Il modello psicostrutturale di Kernberg prospetta una organizzazione borderline di personalità, che è localizzata in una zona incerta e senza riferimenti sintomatologici tra la nevrosi e la psicosi. Essenzialmente rappresenta una modalità intrapsichica di funzionamento, specifica e stabile nel tempo. Attraverso l’osservazione clinica, Kernberg è arrivato a focalizzare le manifestazioni caratteristiche dei borderline states che presentano una peculiare instabilità di fondo, percependo, in modo consapevole e alternante, opposte immagini intrapsichiche del Sé e dell'Oggetto, ossia "buone" e "cattive" che non si integrano stabilmente in immagini coerenti. Tali immagini sono affrontate con difese arcaiche.

La tecnica elaborata da Kernberg si avvale essenzialmente di interventi diretti alla chiarificazione e al confronto dei vissuti di consapevolezza, circa il mondo delle rappresentazioni interiori del paziente. Ogni interpretazione degli elementi inconsci è da precisare solo ad un certo punto di sviluppo della terapia, va indirizzata al ‘qui ed ora’ della seduta quindi non rivolta al passato ed è da utilizzare solo quando emerge il transfert negativo. Un altro aspetto rilevante della tecnica è l'attenzione prestata al "contratto terapeutico", per ridurre il tasso di abbandoni che per il paziente borderline è frequentissimo (oltre il 50%). La terapia contempla una durata di almeno 4 anni.

Recentemente, è stata sperimentata la tecnica di derivazione cognitivo-comportamentale di Marsha Linehan (“Dialectical Behaviour Therapy, 1993) che inquadra i disturbi borderline come caratterizzati da un notevole deficit di capacità di regolazione delle emozioni cui consegue una condizione di impulsività, vulnerabilità ed estrema sensibilità. I pazienti borderline sono descritti come se fossero degli ustionati di terzo grado, date le loro reazioni eccessive se soltanto vengono sfiorati. Non riuscendo a tenere sotto controllo la sofferenza e il dolore, le loro reazioni sono sovente autolesive e disfunzionali.

Il trattamento prevede sedute individuali ma anche di gruppo, per la durata di un anno, durante le quali il paziente è messo in grado di sviluppare un pensiero dialettico, più elastico e divergente dalla logica abituale, e contemporaneamente è allenato ad accettare e conoscere meglio la propria esperienza emotiva. Anche l'atteggiamento del terapeuta deve essere "dialettico", ovvero accettante ed empatico. La tecnica, definita "dialettico-comportamentale" riveste valenza psicoeducazionale e prevede l'apprendimento di abilità specifiche per autoregolare gli impulsi e le emozioni.

Insieme alle due modalità psicoterapeutiche appena presentate, esistono altri metodi di cura impiegati con i pazienti borderline che rappresentano approcci di tipo combinato e che nascono dalla consapevolezza che ogni paziente borderline rappresenta un problema unico e di conseguenza le opzioni devono essere individualizzate. Nella pratica clinica, si sono rivelate efficaci quelle strategie di tipo “integrato” in quanto interagiscono ai vari livelli (cognitivo, emotivo, comportamentale, individuale e di gruppo). In ogni caso, la maggior parte di coloro che si sono occupati di terapia del borderline, rilevano la necessità di attuare procedure eclettiche nel trattamento privilegiando la costruzione di un rapporto efficace piuttosto che l'impiego di una specifica tecnica.

Nel ventaglio dei trattamenti del borderline disponibili, possono essere impiegati i seguenti tipi di psicoterapia:

- "supportiva", in cui si rivolge l'attenzione ai problemi reali della vita quotidiana; la durata media della terapia è dai 3 ai 5 anni;

- "a breve termine" o a tempo definito: il tempo limitato a 6-12 mesi consente di concentrarsi su problemi specifici situazionali o interazionali che evitano transfert regressivi;

- "terapia familiare", serve ad attenuare l'eccessivo coinvolgimento e la dipendenza dei pazienti borderline dai genitori e anche a superare situazioni di abuso, violento o incestuoso, e di trascuratezza;

- "terapia di gruppo", è riconosciuta efficace nell'offrire una funzione supportiva che riguarda anche lo sviluppo di nuove e funzionali relazioni sia all'esterno che all'interno del gruppo;

- "terapia comportamentale", affronta i problemi comuni dei pazienti borderline quali impulsività, autodistruttività e aggressività; un esempio ne è la terapia della Linehan (sopra delineata) che sottolinea l'importanza di trasformare gli obiettivi in compiti;

- "terapie farmacologiche": i tratti di vulnerabilità caratteristici del borderline (perdita di controllo cognitivo, affettivo, impulsivo e ansioso), possono essere affrontati con l'utilizzo della farmacoterapia (ad es.neurolettici, antidepressivi, stabilizzanti, ansiolitici) che rende il disturbo di personalità più soggetto al cambiamento attraverso la psicoterapia.

Per completare il panorama dei trattamenti tracciati, è da aggiungere l'ospedale, le strutture diurne e le altre strutture residenziali che possono ottenere risultati in base al loro programma caratterizzato dal contenimento e dall'offerta di un trattamento supportivo.

La conclusione possibile è nella constatazione che al momento attuale non esistono studi risolutivi sui metodi di cura e che le frontiere della ricerca sono aperte a nuove formulazioni teoriche e interventi. Così la scelta del trattamento sembra affidata più all’arte che alla scienza.

C’è chi afferma che “molto spesso sono i pazienti che ci indicano ciò che possiamo fare per loro, noi terapeuti non possiamo permetterci il lusso di prescrivere loro una particolare terapia” (P.Migone, 1995). Mentre qualche altro clinico commenta che ci sono, probabilmente, un genere di pazienti borderline i cui trattamenti danno risultati migliori se non vengono curati affatti (France, 1990).

E' dunque indispensabile una grande quantità di eclettismo per gestire pazienti affetti dal disturbo borderline, un disturbo che sfugge e resiste a ogni inquadramento troppo rigido e diventa insostenibile per ogni tentativo di trattamento.

 

BIBLIOGRAFIA

• American Psychiatric Association, DSM – IV, 1994, Washington DC
• France A.J.(1990) Foreword In: (Stone Ed.) The fate of borderline Patients, Guilford Press, N.York
• Gunderson J.G. (1984) Borderline Personality Disorder, Americ. Psychiat. Press, Washington DC
• Hartmann H. (1964) Saggi sulla Psicologia dell’Io, Borighieri, Torino 1976
• Kernberg O.F. (1976) Teoria delle relazioni oggettuali e clinica psicoanalitica, Boringhieri, 1980
• Kernberg O.F. (1984) Disturbi gravi della personalità, Bollati Boringhieri, Torino 1987
• Kohut H. (1978) La ricerca del Sé, Boringhieri, Torino, 1982
• Linehan M.M. (1993) Cognitive-Behavioral treatment of borderline Personalità Disorder, NYork, Guilford
• Lingiardi V. – Madeddu F. (1990) La diagnosi del paziente borderline, FrancoAngeli, Milano
• Maffei C. (1993) Il disturbo borderline di personalità , Bollati Boringhieri, Torino
• Migone P., (1995) La psicoterapia del paziente borderline, N?oV, 1:1995
• Paris J. (1993) Il disturbo Borderline di personalità, Cortina, Milano 1995

Dott. Renato Vignati
Psicologo Psicoterapeuta - Fermo (AP)