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Stile di attaccamento in età adulta e disregolazione emotiva in pazienti con Disturbo Borderline di Personalità e Disturbo somatoforme

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I risultati mostrano che stili di attaccamento, strategie secondarie di attaccamento e pattern di disregolazione emotiva differiscono tra il disturbo borderline di personalità e il disturbo somatoforme

disturbo borderline e disturbo somatoformeIl disturbo borderline di personalità (Borderline Personality Disorder, BPD) e il disturbo somatoforme ( Somatoform Disorder, SoD) presentano, da un punto di vista clinico, problemi significativi sia nel contesto delle relazioni interpersonali che nella regolazione emotiva; tuttavia, le somiglianze e le differenze tra queste aree nei suddetti disturbi non è stato ancora ben compreso.

Nel presente studio si cercherà pertanto di comprendere se il Disturbo borderline di Personalità con o senza Disturbo somatoforme sia associato con una specifica combinazione di disregolazione emotiva e uno specifico stile di attaccamento.

La teoria dell’attaccamento è divenuta nel corso del tempo un concetto fondamentale utile a tracciare un quadro di riferimento per la comprensione dei processi di regolazione e disregolazione emotiva.

Bowlby ha evidenziato come il “tamponare” l’ansia, stabilire relazioni chiuse aventi una funzione protettiva e la ricerca di vicinanza si presentano come una modalità di regolare le emozioni che si sostituisce ad una modalità più istintiva di risposte disfunzionali come quelle di attacco-fuga.

Egli ha anche sottolineato l’importanza delle esperienze interpersonali come “fonti” da cui prendono vita le diverse modalità di regolazione emotiva durante la propria vita.

Sviluppando il lavoro di Bowlby, Mario Mikulincer e colleghi hanno proposto un modello di attivazione del sistema di attaccamento caratterizzato dal ricorso a una delle due seguenti strategie: iperattivazione o disattivazione.

Il modello di Mikulincer ipotizza che, quando l’individuo si trova di fronte ad eventi potenzialmente minacciosi, la primaria strategia di attaccamento coinvolge la ricerca di vicinanza: tentativi di avvicinamento fisico, emotivo o entrambi a persone che sono percepite come garanti di una sicurezza relazionale, possono servire ad alleviare lo stress, così come a costruire o accedere alle risorse necessarie per fronteggiare tali situazioni.

Quando le figure di attaccamento, esterne (reali) o interne (rappresentazione dei modelli operativi interni), non sono disponibili, si ipotizza che il soggetto ricorra ad una seconda strategia di attaccamento (iperattivazione o disattivazione) per far fronte alla mancanza di sicurezza relazionale e allo stress correlato.

Strategie secondarie di attaccamento determinano la messa in atto di comportamenti difensivi al fine di padroneggiare sia la paura dell’abbandono (ad esempio i tentativi di ripristinare la vicinanza al fine di ridurre l’ansia, quindi iperattivazione ) che la paura della vicinanza (ad esempio i tentativi di inibire la ricerca di vicinanza e ridurre la consapevolezza del disagio, quindi disattivazione).

Il modello, pur rappresentando il normale funzionamento del sistema di attaccamento, risulta influenzato dai circuiti neurali eccitatori che derivano dalle strategie di iperattivazione negli individui ansiosi e dai circuiti neurali inibitori collegati alle condotte di disattivazione nei soggetti con attaccamento insicuro evitante.

Il circuito eccitante degli ansiosi innesca un’ipervigilanza di fronte ai segnali di pericolo, una valutazione amplificata delle minacce ed una costante attivazione del sistema di attaccamento; d’altra parte, il circuito inibitorio è responsabile del distanziamento degli evitanti dai segnali minacciosi e dalla soppressione di pensieri ed emozioni di fronte ad un pericolo.

Quando la storia di attaccamento, il temperamento, il contesto portano il soggetto insicuro a concepire la ricerca di vicinanza come un’opzione comportamentale possibile, egli manifesterà strategie di iperattivazione, orientandosi verso le figure di attaccamento e vigilando costantemente sui segnali di pericolo.

Da un punto di vista neurale tali strategie determinano l’attivazione di circuiti neurali eccitatori che accrescono la vigilanza nei confronti dell’attaccamento e delle minacce potenziali ma nello stesso tempo abbassano la soglia di percezione dei segnali di pericolo e di indisponibilità da parte delle figure di attaccamento.

Si viene così a creare una situazione di stress costante che ostacola il funzionamento cognitivo, che produce dolore e turbamento e fa in modo che vecchie e nuove fonti di stress si mescolino generando uno stato mentale caotico e incoerente.

L’iperattivazione determina pertanto una dipendenza eccessiva dal conforto da parte della figura di attaccamento, un forte desiderio di invischiamento o fusione e soprattutto il tentativo di ridurre la distanza emotiva, fisica e cognitiva dell’altro.

Quando invece il soggetto ha la percezione dell’impossibilità di ottenere la vicinanza ricorre a strategie di disattivazione, attraverso le quali si allontana sia dalla fonte di stress che dalle figure di attaccamento, tentando di rimuovere ricordi ed emozioni collegati ad entrambi.

I meccanismi di disattivazione compromettono la capacità di regolare le emozioni negative, inducendoli a reprimere rabbia e risentimento.

Il modello enfatizza sia la realtà, ossia la contingenza del contesto in cui il sistema di attaccamento è attivato, sia le fantasie, le difese, i pregiudizi associati a determinati schemi, stili e strategie d’attaccamento.

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Il ricorso a queste strategie possono essere di particolare rilevanza nel contesto delle relazioni interpersonali e, da un punto di vista clinico, sono presenti in pazienti con disturbi mentali quali il disturbo borderline di personalità e il disturbo somatoforme.

Entrambe queste condizioni presentano difficoltà nelle relazioni e intimità, ma coinvolgono strategie secondarie di attaccamento distinte.

Il Disturbo borderline di personalità è stato associato con strategie caratterizzate da una sotto-regolazione emotiva, mentre il Disturbo somatoforme è associato a sovra-regolazione emotiva.

Tuttavia, il ruolo del sistema di attaccamento interiorizzato rispetto alle strategie di iperattivazione e disattivazione in queste due condizioni è poco conosciuto.

Solo uno studio ha valutato sia la disregolazione emotiva che lo stile di attaccamento in pazienti con Disturbo somatoforme.

I risultati di tale studio hanno evidenziato la presenza di un modello di attaccamento insicuro evitante (associato a paura della vicinanza) in questo campione clinico, associato altresì ad alessitimia e sovra-regolazione emotiva.

Nella letteratura empirica e clinica, attraverso una varietà di strumenti di misura sono state evidenziate nel Disturbo Borderline di personalità due tipologie di attaccamento annesse alla “paura dell’abbandono”: l’attaccamento insicuro-resistente e l’attaccamento insicuro-evitante.

Questo sembra essere specificamente associato sia a disregolazione emotiva che alla paura estrema del rifiuto interpersonale.

Pertanto questo studio ha cercato di determinare se il disturbo borderline di personalità con o senza disturbo somatoforme può essere associato a specifiche combinazioni di disregolazione emotiva e specifici stili di attaccamento.

È stato ipotizzato che:

- la paura di abbandono e la sotto-regolazione emotiva, ossia iperattivazione del sistema di attaccamento interiorizzato sia associato alla personalità borderline, rispetto al disturbo somatoforme o ad altri disturbi mentali;

- la paura di vicinanza e la sovra-regolazione emotiva, ossia disattivazione del sistema di attaccamento interiorizzato, sia associato con il disturbo somatoforme rispetto al disturbo borderline di personalità o altri disturbi mentali.

Il campione è composto da 472 soggetti con diagnosi di disturbo borderline di personalità, o con diagnosi di disturbo somatoforme, o con diagnosi di disturbo borderline in comorbidità con disturbo somatoforme o altri disturbi mentali quali depressione o disturbi d’ansia.

Tutti pazienti presentavano una storia medica caratterizzata dalla presenza di sintomi somatici o psichiatrici.

Per la diagnosi è stata utilizzato la Composite International Diagnostic Interview, uno strumento di misura completo e standardizzato per valutare i disturbi mentali secondo le definizioni e i criteri diagnostici del DSM-IV e ICD-10.

Inoltre le diagnosi di Disturbo borderline di personalità e Disturbo somatoforme o altri disturbi mentali sono state confermate o escluse da uno psichiatra con esperienze in questi settori psicopatologici.

È stata utilizzata la Borderline Personality Disorder Severity Index, ossia un’intervista semi strutturata che contiene nove sezioni corrispondenti ai gruppi sintomatologici del disturbo borderline di personalità (abbandono, relazioni, immagine di Sé, impulsività, parasuicidio, emozione, vuoto, rabbia, dissociazione e paranoia).

Al fine di valutare la sotto-regolazione emotiva ogni soggetto ha completato la Structured Interview for Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified, che indaga la presenza di intenso o frequente disagio, incapacità di modulare o gestire lo stress, modalità autolesioniste per far fronte al disagio.

Per valutare la sovra-regolazione emotiva, ogni soggetto ha completato il Bermond Vorst Alexithymia Questionnaire, un questionario con buone qualità psicometriche che raggruppa sia le dimensioni cognitive (inibizione a verbalizzare, identificare e analizzare le emozioni) che le dimensioni emotive (inibizione delle emozioni e della fantasia).

Per la valutazione dello stile di attaccamento adulto è stato utilizzato il Relationship Style Questionnaire, composto da 30 item che indagano rispettivamente sentimenti, pensieri e comportamenti caratterizzanti le relazioni interpersonali.

Attraverso questo strumento vengono delineati gli aspetti dimensionali dello stile di attaccamento; le quattro categorie sono attaccamento sicuro, attaccamento insicuro-evitante, attaccamento insicuro-resistente e attaccamento disorganizzato-disorientato.

Dall’analisi dei risultati è emerso che, coerentemente con le ipotesi dello studio, le valutazioni psicometriche di pazienti psichiatrici adulti ha rivelato modelli differenti di strategie secondarie di attaccamento (iperattivazione e disattivazione) e di disregolazione emotiva associati al disturbo borderline di personalità e al disturbo somatoforme.

Pazienti con disturbo somatoforme presentano un attaccamento insicuro evitante (distaccato) che li porta a ingrandire la concezione di se stessi, presumibilmente per sentirsi meno vulnerabili e per sottostimare i propri bisogni e ricorrono a strategie di sovra-regolazione emotiva ossia di disattivazione secondo il modello di Mikulincer.

Questi risultati sono coerenti con studi precedenti mostrando come il disturbo somatoforme sia correlato ad uno stile di temperamento incentrato sul controllo e impegno difensivo nell’inibire il sistema comportamentale.

Al contrario pazienti con disturbo borderline di personalità sono associati sia con la strategia di sotto-regolazione emotiva, ossia di iperattivazione secondo il modello di Mikulincer, sia a strategie di attaccamento connesse alla paura dell’abbandono presentando uno stile di attaccamento di tipo insicuro resistente.

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L’iperattivazione determina in questi soggetti un ingigantimento della percezione delle minacce e problemi fisici, esagerazione circa la propria incapacità di rispondere autonomamente alle domande della vita, intensificazione delle esperienze ed espressione dello stress, accuse circa la mancanza di responsività della figura d’attaccamento, presentandosi come infantili o eccessivamente bisognosi.

Questi risultati sono coerenti con quegli studi che collegano il disturbo borderline d personalità con uno stile temperamentale emotivo negativo, eccessivo impegno nel sistema di attivazione comportamentale, estrema paura del rifiuto e disregolazione bio-affettiva.

Contrariamente alle ipotesi iniziali, i risultati hanno mostrato che la paura della vicinanza è associata con il Disturbo borderline di personalità quando si presenta in comorbidità con il disturbo somatoforme.

Quando invece il disturbo somatoforme occorre senza la comorbidità con il disturbo borderline, la paura di abbandono è particolarmente rara, mentre la paura di vicinanza è particolarmente forte.

Coerentemente con le ipotesi di partenza, la paura dell’abbandono e della vicinanza si configurano infatti come fenomeni distinti.

La paura dell’abbandono è stata più strettamente associata con la sotto-regolazione emotiva e il disturbo borderline di personalità, mentre la paura della vicinanza è stata più fortemente associata con la sovra-regolazione emotiva e il disturbo somatoforme.

Inoltre, la combinazione della sotto-sovra regolazione emotiva con la paura dell’abbandono e della vicinanza, si presentava come correlata quando era presente una condizione di comorbidità tra i due disturbi.

Questa particolare combinazione degli stili di attaccamento con le forme di disregolazione emotiva è in linea con uno stile di attaccamento disorganizzato/disorientato, che potrebbe prefigurarsi come una potenziale terza forma di attivazione del sistema del modello di attaccamento di Mikulincer e Shaver.

Questi risultati possono migliorare la pratica clinica suggerendo che, nel valutare il disturbo somatoforme è importante considerare il rifiuto dell’esperienza emotiva e le paure annesse all’attaccamento, nonché le difficoltà a differenziare le emozioni e quindi l’alessitimia.

Mentre per il paziente borderline, anche se l’iperattivazione del sistema di attaccamento e la sotto-regolazione dell’emozione sembra essere evidente, dai risultati è emerso che il sotto-gruppo con sintomi somatoformi ricorreva a una strategia di disattivazione del sistema di attaccamento e quindi spesso ad una sovra-regolazione emotiva.

Di conseguenza, i protocolli di trattamento per i problemi di regolazione emotiva in pazienti con disturbo borderline di personalità e disturbo somatoforme dovrebbero essere progettati per comprende e valutare sia la sotto-sovra regolazione che le diverse strategie secondarie di attaccamento per quelle condizioni di comorbidità tra i due disturbi.

I risultati dello studio suggeriscono inoltre che, al momento di pianificare la psicoterapia, quei pazienti con grave psicopatologia come ad esempio il disturbo borderline o disturbo somatoforme potrebbe avere bisogno di una particolare assistenza nell’imparare a gestire lo stress emotivo al fine di migliorare la loro capacità di attivare nuove rappresentazioni mentali delle figure di attaccamento.

Per i pazienti con paura dell’abbandono e sotto-regolazione emotiva, esperienze di attaccamento riparativo potrebbero determinare nel terapeuta l’assunzione di un ruolo che aiuti a tollerare la separazione senza provare emozioni estreme e ingestibili.

Per i pazienti con la paura della vicinanza e sovra-regolazione emotiva, nuove esperienze di attaccamento così come nuovi modelli di lavoro possono determinare una corretta gestione dell’intimità cercando di mantenere l’attivazione emotiva entro limiti tollerabili e senza iper-attivarsi.

Gli autori concludono sottolineando che mentre entrambi i disturbi sono spesso associati ad un attaccamento di tipo insicuro, le strategie secondarie dell’attaccamento annesse alla paura dell’abbandono (iperattivazione del sistema di attaccamento) o paura della vicinanza (disattivazione del sistema di attaccamento) consentono di effettuare una differenziazione in queste popolazioni cliniche e quindi associarle a specifici indici di severità psicopatologica, così come di costruire un trattamento ad hoc per i pazienti.

 

 

Bibliografia

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Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

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