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Terapia farmacologica e psicoterapia nella psicosi

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Trattamento farmacologico e psicoterapia ad orientamento psicoanalitico nei pazienti psicotici 

farmaci e psicoterapiaL’origine del trattamento farmacologico delle psicosi risale agli anni Cinquanta del Novecento, quando fu sintetizzata la clorpromazina, conosciuta come anestetico e di cui successivamente si scoprirono le proprietà antipsicotiche.

Negli stessi anni fu introdotta la reserpina, un alcaloide attivo estratto dalla Rawolfia.
La reserpina, utilizzata nei soggetti con ipertensione, mostrò di indurre un atteggiamento di distacco e indifferenza (Pancheri et, al., 1992c).
Tuttavia, le dosi necessarie per indurre gli effetti antipsicotici erano troppo elevate e il suo utilizzo, in ambito psichiatrico, cadde in disuso.

La scoperta dell’efficacia della clorpromazina modificò l’approccio terapeutico ai pazienti schizofrenici, contribuendo al processo di deistituzionalizzazione di pazienti ricoverati negli ospedali. Infatti, l’utilizzo della terapia farmacologica, diminuì la necessità e la durata dei ricoveri, favorì la strutturazione di percorsi
terapeutici alternativi oltre che l’attenzione ai programmi di reinserimento sociale (Marcenaro, Vecchiato, 2009; Carlson, 2007).

Inizialmente si pensava esistesse una relazione diretta tra l’efficacia degli antipsicotici e il blocco dei recettori dopaminergici e gli effetti collaterali extrapiramidali venivano considerati come degli indicatori per il dosaggio del farmaco. L’attenzione era rivolta ai sintomi produttivi della schizofrenia e si riteneva che i neurolettici agissero solo su essi.

Successivamente, in seguito al progredire della ricerca sull’eziologia della schizofrenia e sui meccanismi cerebrali ad essa connessi, si scoprì che questo tipo di farmaci non solo creava effetti collaterali extrapiramidali, ma faceva aumentare sintomi quali la depressione post-psicotica e causava un peggioramento dei sintomi negativi.

In seguito alla scoperta di altri sistemi neurotrasmettitoriali implicati nella schizofrenia, sono stati sintetizzati altri farmaci, di seconda generazione detti atipici (i precedenti vengono chiamati tipici).
La particolarità di questi farmaci risiede nel fatto che, pur mantenendo il loro effetto antidopaminergico, agiscono sui recettori 5HT 2 inibitori, determinando non solo una maggiore attività dopaminergica, la quale fa diminuire i sintomi negativi, ma anche una riduzione degli effetti collaterali extrapiramidali (Marcenaro, Vecchiato, 2009; Carlson, 2007).

Più precisamente, i farmaci tipici hanno sia un effetto di antagonismo D2 (o D4), sia un effetto di indurre iperprolattinemia e sindromi extrapiramidali. Quelli atipici, invece, hanno l’effetto di antagonismo 5HT 2 e di bloccaggio dei recettori D2 (con minore intensità), ma sono anche in grado di ridurre l’iperprolattinemia e le sindromi extrapiramidali (Salvadè, 2011).

Gli antipsicotici di prima generazione, quando utilizzati a lungo termine, causano anche un altro effetto collaterale grave: la discinesia tardiva, un disturbo caratterizzato da una difficoltà a smettere di muoversi.
Questa patologia risulta opposta a quella del Morbo di Parkinson caratterizzato, invece, da una difficoltà nel movimento, ma osservato in questi stessi pazienti quando trattati con dosi eccessive di L-DOPA, un precursore della dopamina.

Si pensa che la discinesia tardiva sia causata da un’ipersensibilizzazione di alcuni tipi di recettori che sono stati inibiti, per un certo periodo di tempo, da un farmaco che li bloccava.
La maggiore sensibilità dei recettori non è altro che un meccanismo compensatorio dovuto ad un fenomeno di ipersensibilità dei recettori.

Viene quindi ipotizzato che i farmaci antipsicotici, bloccando cronicamente i recettori D2 del putamen e del nucleo caudato, portino ad una ipersensibilità di questi recettori, causando la discinesia.
Sembrerebbe che questo effetto scompaia con il trattamento dei farmaci antipsicotici atipici (Carlson, 2007).

La scelta del tipo di farmaco, tipico o atipico, dipende dalla sintomatologia. Laddove predominino sintomi produttivi è consigliabile l’utilizzo di antipsicotici tipici mentre, quando predominano quelli negativi o entrambi, è preferibile utilizzare quelli atipici (Marcenaro, Vecchiato, 2009).

Nella fase acuta vengono indicati sia gli antipsicotici tipici che atipici.
Per quanto riguarda la fase residua, si utilizzano prevalentemente farmaci atipici e il trattamento può perdurare anche oltre il periodo di remissione dei sintomi. E’ inoltre indicata la terapia di mantenimento, per evitare ricadute e garantire la continuità dei trattamenti riabilitativi.

Il trattamento farmacologico prevede, oltre l’utilizzo degli antipsicotici, la somministrazione di tranquillanti per ridurre l’ansia e per accentuare l’effetto dei neurolettici (Marcenaro, Vecchiato, 2009).

PSICOTERAPIA A ORIENTAMENTO PSICOANALITICO

La psicoterapia individuale ha come obiettivo principale quello di garantire la stabilità clinica dei pazienti affetti da psicosi e trattati farmacologicamente, evitando le possibili ricadute, nonchè l'obiettivo di fornire sostegno ai pazienti cronici nel percorso di riadattamento sociale (Gabbard, 2005).

L’approccio terapeutico psicoanaliticamente orientato, al di là dei diversi modelli teorici ed applicativi di questa forma di psicoterapia, mira prevalentemente all’elaborazione della posizione depressiva come punto cruciale del lavoro sui disturbi gravi (Correale, 1997b).
Il suo obiettivo principale non è esclusivamente relativo all’integrazione delle “parti scissi” ma è anche indirizzato alla costruzione di un interlocutore interno, dialogante, che svolga una funzione di modulazione affettiva.

Inoltre viene valorizzata l'idea di un setting in grado di adattare la tecnica psicoanalitica ai bisogni relazionali dello psicotico e di modularla in funzione del contenimento delle sue angosce.
Viene anche sottolineata l’importanza della funzione dell'empatia nel rapporto con i pazienti psicotici, rimasti danneggiati da esperienze precoci di mancata condivisione e scarso contatto emotivo (Correale, 1997b).

E' stato anche introdotto il concetto di "campo allargato" attraverso il quale viene riconosciuta la necessità di non chiudere l'intervento all’analisi di tutti gli elementi che possono rendere più comprensibile la situazione mentale del paziente, ma di aprirlo all’osservazione e al coinvolgimento degli altri curanti e della famiglia (Correale, 1997c).

Per quanto riguarda le ricerche condotte sull’efficacia della psicoterapia psicoanalitica, lo studio più conosciuto, e anche quello più accurato, è senza dubbio il Boston Psychotherapy Study (Gunderson et al., 1984; Stanton et al., 1984).
In questo studio 95 pazienti schizofrenici, non cronici, sono stati suddivisi in due gruppi e assegnati ad una psicoterapia di sostegno, orientata all’adattamento alla realtà, o ad una psicoterapia esplorativa, orientata all’insight, per la durata di sei mesi.

Dal follow- up di 47 pazienti, due anni dopo, è emerso che coloro che erano stati sottoposti al trattamento supportivo mostravano un miglior rendimento sociale e una minor frequenza di ricadute, mentre coloro che avevano ricevuto una psicoterapia esplorativa mostravano miglioramenti nella cognizione e nel funzionamento dell’Io.

Più recentemente l’efficacia della psicoterapia ad orientamento psicoanalitico è stata dimostrata da Alanen (1997; 2005).
Lo psichiatra finlandese ha ideato un approccio combinato al trattamento dei pazienti psicotici, in origine centrato sulla psicoterapia individuale e successivamente orientato anche alla comprensione della teoria e della pratica della terapia familiare.

Questo approccio, chiamato “adattato al bisogno”, parte dal presupposto che i bisogni e le capacità del singolo paziente debbano essere valutati dal primo contatto.

Le modalità terapeutiche, utilizzate nel modo e nel momento ritenuto adeguato alle condizioni del paziente, spaziano dalla terapia familiare, sia sistemica che psicodinamica, alla psicoterapia individuale ad orientamento psicoanalitico, per ricomprendere altri trattamenti psicologici nonchè il trattamento farmacologico.

 

(a cura del Dottor Giovanni Madeddu)

 

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