Trattamento delle psicosi severe - Stato dell'arte

Terapia cognitivo comportamentale, terapia sistemica, intervento sulla famiglia, riabilitazione psicosociale e cognitiva

La psicoterapia ad orientamento cognitivo-comportamentale enfatizza l’importanza del ruolo dei pensieri e dei comportamenti nell’origine e nel mantenimento dei disturbi psicologici ed emotivi (Hagen, Turkington, 2012).

Partendo da questa premessa, gli interventi cognitivo-comportamentali hanno come obiettivo quello di ridurre la sofferenza soggettiva e di aumentare le strategie di coping adattive; ciò diventa possibile laddove vengano ad essere modificate le credenze disfunzionali e i comportamenti maladattivi.

Gli strumenti utilizzati a tal fine sono vari: l’automonitoraggio; l’identificazione; la messa in discussione dei pensieri negativi e delle assunzioni che mantengono in vita i comportamenti e le esperienze problematiche; la de-catastrofizzazione; la programmazione delle attività e gli esperimenti comportamentali (Wright et al.,2006).

Il modello cognitivo concettualizza la psicosi come una combinazione di fattori che possono essere mantenuti in vita da meccanismi quali i biases attribuzionali e di ragionamento (Hagen, Turkington, 2012).
L’obiettivo principale della terapia si configura quindi nell’insegnare al paziente a identificare e monitorare i propri pensieri e le proprie credenze in situazioni specifiche, a valutarli e correggerli sulla base delle prove oggettive esterne.

Rispetto alla relazione paziente- terapeuta, essa viene costruita in due fasi: la prima fase si focalizza sul coinvolgimento del paziente e sulla costruzione dell’alleanza terapeutica; la seconda sulla creazione di una relazione collaborativa attraverso l’empatia e il calore (Hagen, Turkington, 2012).

Una volta stabilita la relazione collaborativa, l’attenzione del terapeuta è rivolta ai processi di psicoeducazione e di normalizzazione dei sintomi psicotici.
L’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale viene raggiunta non solo attraverso la focalizzazione sulla diminuzione dei sintomi ma anche attraverso la riduzione del distress emotivo del paziente (Birchwood e Trower, 2006) e il miglioramento del suo funzionamento sociale (Turkington et al., 2007).
Una volta raggiunti questi obiettivi, la terapia è orientata sulla prevenzione delle ricadute (Hagen, Turkington, 2012).

E’ stato fornito supporto empirico all’utilizzo della terapia cognitivo comportamentale per il trattamento dei sintomi psicotici.
Dickerson (2004), dopo aver analizzato diciassette studi sull’argomento, ha concluso che la terapia cognitivo comportamentale risulta fortemente efficace per i pazienti con sintomi residui, quali allucinazioni e sintomi negativi.

Rathod e Turkington (2005) hanno analizzato molti studi che, a partire dagli anni novanta, hanno valutato i benefici della terapia cognitivo- comportamentale per la schizofrenia. Dall’analisi di questi studi è emerso che la terapia cognitivocomportamentale è efficace, quando accompagnata al trattamento farmacologico, nella gestione dei sintomi positivi della schizofrenia acuta e dei sintomi negativi e residui della schizofrenia cronica. Inoltre migliora la prognosi riducendo le probabilità di una ricaduta.

Intervento sulla famiglia

Sono stati ideati una serie di interventi di natura psicoeducazionale, rivolti ai familiari di pazienti schizofrenici.

L’obiettivo principale degli interventi psicoeducazionali è quello di diminuire il rischio di recidive attraverso: la riduzione delle critiche e dell’ipercoinvolgimento;un percorso formativo sulle caratteristiche, l’eziologia, il decorso, la prognosi, i sintomi prodromici che fanno ipotizzare una ricaduta; supporto psicologico; sviluppo di strategie di problem-solving per far fronte allo stress; partecipazione e collaborazione della famiglia alla pianificazione del trattamento, alla definizione degli obiettivi, e all'erogazione dei servizi (Gabbard,2005; APA, Practice Guidelines, 2010).

Una metanalisi condotta da Pitschel-Walz e collaboratori (2001) che ha raccolto i dati di numerose ricerche sugli interventi familiari, ha concluso che essi hanno portato ad una notevole diminuzione dei tassi di recidiva.
E’ stato inoltre dimostrato che il trattamento psicoeducativo risulta essere più efficace quando applicato a gruppi multifamiliari rispetto a quando viene utilizzato con singole famiglie (McFarlane et. al., 1995).

Un’altra tipologia di intervento sulla famiglia con un membro schizofrenico è la terapia sistemico-relazionale.

Uno studio prospettico longitudinale, condotto da Bressi e colleghi nel 2004, che aveva come obiettivo quello di valutare l’efficacia clinica della terapia familiare sistemica nel trattamento di pazienti affetti da schizofrenia, ha confrontato un gruppo di pazienti sottoposti alla terapia familiare, associata a trattamento psichiatrico di routine, con un gruppo a cui veniva somministrato il solo trattamento psichiatrico. Entrambi i gruppi sono stati valutati al termine della terapia e dodici mesi dopo (follow- up). Dai risultati è emerso che i soggetti che erano stati trattati con il metodo combinato mostravano un significativo miglioramento clinico oltre che una migliore compliance farmacologica.

Interventi sulle capacità psicosociali e cognitive

La riabilitazione psicosociale e quella cognitiva si collocano tra gli approcci più utilizzati e più importanti nel trattamento dei pazienti psicotici.
Essi si configurano come pratiche volte a favorire il miglior sviluppo delle capacità del paziente attraverso l’azione supportiva dell’ambiente e l’apprendimento di strategie (Gabbard, 2005).

La tipologia di intervento più utilizzata per migliorare le abilità sociali dei pazienti affetti da schizofrenia è il Social Skills Training (SST), l’addestramento delle abilità sociali: abilità verbali (contenuto, velocità dell’eloquio), non verbali (contatto visivo, postura, espressione del volto, gestualità e prossimità), capacità di esprimere sentimenti nelle interazioni interpersonali e capacità di adattare il proprio comportamento alle diverse situazioni sociali (Piegari et al., 2009).

La difficoltà dei pazienti schizofrenici a creare e mantenere relazioni sociali efficaci e la difficoltà legata alla decodifica e valutazione dei messaggi provenienti dall’ambiente circostante, implica un’incapacità a rispondere ad essi in modo adeguato (Mueser et al., 1991; Piegari et al., 2009). Ne conseguono relazioni interpersonali stressanti che possono compromettere il funzionamento sociale e lavorativo.

Il SST è un strumento volto a migliorare e favorire lo sviluppo delle abilità nel dominio della competenza sociale. Esso si basa sulla teoria dell’apprendimento sociale di Bandura secondo la quale i comportamenti sociali vengono acquisiti attraverso l’osservazione dei comportamenti altrui e delle conseguenze delle proprie azioni.

Gli aspetti che caratterizzano e strutturano il training sono: l’identificazione dei problemi che ostacolano il raggiungimento degli obiettivi del paziente nella vita quotidiana; l’individuazione delle abilità che il soggetto desidera acquisire; il “modeling”, attraverso il quale viene mostrata l’abilità da apprendere; i giochi di ruolo, in cui vengono mostrate le abilità necessarie per costruire interazioni sociali soddisfacenti; l’uso di feedback positivi e correttivi dopo i giochi di ruolo; l’iperapprendimento, cioè la ripetizione dell’abilità da acquisire; il compito di esercitarsi con il role-play anche a casa, affinché l’abilità diventi automatica (Piegari et al., 2009).

Rispetto alla riabilitazione cognitiva, sono stati ideati una serie di interventi volti a migliorare i processi cognitivi deficitari, nell’idea che questi cambiamenti possano condurre al miglioramento del funzionamento globale e della qualità di vita del paziente.

Gli interventi del training cognitivo individuali o di gruppo, vengono classificati in due categorie: compensatori e riparativi/ ristorativi (Vita, Barlati, 2013).

Alla prima tipologia appartengono gli interventi che cercano di eliminare o bypassare il deficit cognitivo, attraverso l’utilizzo delle abilità cognitive residue e/o attraverso le risorse ambientali. L’intervento infatti può anche essere rivolto all’ambiente circostante del paziente al fine di modificarlo e favorire l’adattamento del soggetto. Esempi di questa tipologia d’intervento sono l’utilizzo di calendari e l’insegnamento di strategie per ricordare compiti e oggetti (Vita,Barlati, 2013).

Gli interventi di tipo riparativo/ ristorativo, basati sulle recenti acquisizioni delle neuroscienze sulla plasticità neuronale, hanno invece come obiettivo primario quello di migliorare e correggere i deficit cognitivi attraverso la pratica di ripetere i compiti appresi, attraverso lo sviluppo di nuove strategie di apprendimento o attraverso l’apprendimento di strategie da applicare nella vita quotidiana (strategy coaching).

Vengono anche utilizzate strategie che includono l’apprendimento senza errori (che consiste nell’adattare il compito in modo che il soggetto non commetta errori e non si senta frustrato): lo scaffolding (che consiste nel modificare la difficoltà di un compito in base alle capacità del paziente, in modo da favorire l’acquisizione di nuove abilità a partire da quelle di cui è già in possesso); la massed practice (che consiste nel ripetere un compito in modo da poterlo memorizzare e successivamente generalizzare) e il rinforzo positivo.

A livello metacognitivo risultano invece importanti le strategie di automonitoraggio e di autocontrollo e il chunking (la scomposizione del compito in blocchi) (Vita, Barlati, 2013).

Recentemente è stato ideato un modello integrato di training individualizzato delle abilità sociali e cognitive, il Social Skills and Neurocognitive Individualized Training (SSANIT) elaborato da Piegari e collaboratori (2009).
Questo metodo integra il Training Cognitivo Computerizzato (TCC) con l’intervento di Social Skills Training (SST), nell’idea che il dominio cognitivo e quello della competenza sociale si trovino in una stretta relazione biunivoca.

I due training vengono sviluppati parallelamente e non in sequenza e vengono applicati a soggetti affetti da psicosi cronica.
L’intervento ha come obiettivo le abilità di comunicazione e l’assertività ed utilizza le tecniche del modeling, dell’iperapprendimento, del rinforzo, del problem solving e del role play.
Il training combinato viene strutturato in modo personalizzato, in base alle capacità del paziente, e il processo è stimolato e favorito dal supporto del terapeuta (Piegari et al., 2009; Vita, Barlati, 2013).

(a cura del Dottor Giovanni Madeddu)

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