I “pazienti difficili”

Comportamenti ambivalenti, fallimento nella capacità di mentalizzare e l’importanza del controtransfert nella gestione di pazienti con disturbi di personalità e disturbi del comportamento alimentare.

La complessa interrelazione tra realtà interna ed esterna, un campo di profondo interesse e controversie in psichiatria, è divenuto sempre più in primo piano al fine di favorire una comprensione integrativa della psicofarmacoterapia.

All’interno del presente articolo, ci si focalizzerà sul rapporto tra le teorie psicodinamiche attuali e la psicofarmacoterapia, nel contesto di due categorie psicopatologiche specifiche quali i disturbi di personalità e i disturbi del comportamento alimentare.

Le teorie basate sulla mentalizzazione e quelle fondate sull’intersoggettività hanno implicazioni dirette per la pratica clinica, e si rendono particolarmente utili per comprendere cosa succede all’interno del rapporto tra medico e paziente.

Il titolo del presente articolo richiama il concetto di “paziente difficile” , ossia un termine ben conosciuto all’interno della pratica psichiatrica.

L’aggettivo “difficile” si riferisce alla mancanza di cooperazione tra paziente e psichiatra: il paziente cerca aiuto e assistenza, ma senza riuscire a sviluppare la giusta compliance.

I pazienti difficili non possono essere ricondotti ad uno specifico gruppo o categoria, in quanto caratterizzati per lo più da una serie di caratteristiche; la dicotomia medica-psichiatrica tra “malato e non malato” è molto accentuata in alcune categoria diagnostiche, come quelle dei disturbi di personalità e dei disturbi alimentari.

Grazie alle nuove conoscenze, anche nel contesto psichiatrico, il trattamento è divenuto più olistico.

Koekkoek et al., hanno analizzato quegli studi in cui venivano presentate quattro dimensioni inerenti i cosiddetti comportamenti difficili: ritirato e difficile da raggiungere, esigente e pretenzioso, ricerca di attenzione e manipolazione, aggressivo e distruttivo.

La prima categoria fa maggiormente riferimento ai pazienti con disturbi psicotici, la seconda e la terza ai pazienti con disturbi di personalità, e la quarta a entrambi i gruppi suddetti.

La nostra esperienza rispetto alla psicofarmacoterapia nel trattamento di pazienti difficili con disturbi di personalità e disturbi alimentari, ha mostrato che la psicodinamica è cruciale per la comprensione dei casi individuali.

In accordo con studi precedenti, i ricercatori hanno riscontrato un’elevata correlazione tra i pazienti difficili, il numero di ricoveri in ospedale, e i giorni di degenza, indicando un’elevata prevalenza di tali pazienti tra quelli ricoverati, rispetto a quelli ambulatoriali.

Rispetto ai pazienti con disturbi di personalità e disturbi alimentari sono stati osservati significativi problemi rispetto ai bisogni di dipendenza.

Questi pazienti, che esibiscono vuoto, diniego, depressione, o comportamenti autodistruttivi, presentano tutti problemi nel tollerare la separazione.

In alcune interviste qualitative somministrate agli infermieri, è stato riscontrata una chiara differenza tra pazienti dipendenti “buoni” e “difficili”.

I pazienti “buoni” erano descritti come ragionevoli e riconoscenti; al contrario, quelli “difficili” erano descritti come irragionevoli, egoisti e non in grado di apprezzare la cura rivoltagli.

La visione psicodinamica sostiene che i pazienti difficili presentano una pronunciata patologia del carattere; molti di questi pazienti presentano ciò che è stata definita da Otto Kernberg, un’organizzazione borderline di personalità, il che spiegherebbe perché molti di questi pazienti hanno un elevato rapporto ambivalente con lo psichiatra, così come una scarsa compliance rispetto alla farmacoterapia.

Il paziente difficile, all’interno della letteratura, è inquadrato come o non motivato o motivato in maniera ambivalente al trattamento, e ha una malattia che non lo fa necessariamente rientrare in una categoria diagnostica.

Il paziente è spesso seccato con il terapeuta, può screditarlo, o incolpare il sistema di salute mentale per la scarsa o eccessiva cura ricevuta.

Mentalizzazione e pazienti difficili

La capacità di mentalizzare, sia implicitamente che esplicitamente, rappresenta la base della consapevolezza di sé e del senso di identità.

La mentalizzazione nel trattamento di pazienti con disturbi alimentari e di personalità si basa su una letteratura corposa, in cui viene evidenziato come la mentalizzazione sia la chiave che favorisce la resilienza, ossia la capacità di adattarsi con successo alle avversità, ai cambiamenti e allo stress.

Attraverso lo strutturarsi della capacità di resilienza, la mentalizzazione promuove strategie di coping rispetto al senso di vulnerabilità, spesso presente in questi pazienti.

I pazienti con disturbi di personalità hanno problemi a mentalizzare come risultato di un’ esposizione al trauma o stress ripetuto che, a sua volta, determina un incremento dei sintomi.

La visione psicodinamica sottolinea che i sintomi sono sulla superficie, esterna ed interna, e la vulnerabilità determinerebbe un mancato sviluppo maturo della personalità.

Un deficit nella capacità di mentalizzare può essere secondario al funzionamento anormale del sistema di attaccamento, che va combinandosi, frequentemente, con esperienze traumatiche.

L’iper-reattività del sistema di attaccamento determina infatti un impatto negativo sulla capacità di mentalizzare.

Una mentalizzazione fragile determina una “regressione” a modalità di funzione psicologica precedente, come quella teleologica, dell’equivalenza psichica e della modalità del far finta, come evidenziato da Fonagy e Bateman.

Più nel  dettaglio la modalità dell’equivalenza psichica fa riferimento all’instaurarsi di un isomorfismo mente-mondo, in cui la realtà mentale coincide con la realtà esterna:

“Ciò che esiste nella mente deve esistere nel mondo esterno e ciò che esiste all’esterno deve necessariamente esistere anche all’interno della mente”.

Nella modalità del far finta, invece, si assiste ad una sconnessione tra la realtà interna ed esterna; il mondo mentale è distaccato dalla realtà esterna e collegato con il senso di vuoto, il non senso e la dissociazione. La mancanza di una realtà dell’esperienza interna favorisce i comportamenti auto-mutilanti.

Nella modalità teleologica il paziente non è in grado di interpretare situazioni interpersonali complesse in termini di stati mentali intenzionali, se non in funzione di un’evidenza fisica e concreta. Solo un’azione che ha un impatto fisico è vissuto come in grado di alterare lo stato mentale sia di sé che dell’altro. Anche in questo caso sono presenti atti fisici come autolesionismo.

Pertanto, un deficit nella capacità di mentalizzare, può facilmente trasformare il paziente nel cosiddetto “paziente difficile”.

La spiegazione psicodinamica è pertanto utile a comprendere come l’assenza di una funzione riflessiva o mentalizzante sia alla base delle difficoltà che spesso si esperiscono con queste tipologie di pazienti.

In alcune ricerche precedenti si è inoltre osservato che i pazienti con disturbi di personalità soffrono di una vulnerabilità costituzionale.

Il fallimento della mentalizzazione è in rapporto con schemi di interazioni rigidi e ripetitivi.  Tali pattern interattivi, abbinati a meccanismi di difesa proiettivi interferiscono con la mentalizzazione. 

Secondo la letteratura recente, molti pazienti con disturbi alimentari e di personalità presentano alterazioni nei sistemi di attivazioni e regolazione della modalità di attacco-fuga, ossia un sistema cerebrale che attiva le risposte psicologiche e neuro-ormonali dinnanzi ai segnali di pericolo, che andrebbe a inibire ancora di più la loro capacità di mentalizzare.

L’inibizione della mentalizzazione porta a risposte inappropriate che compromettono le relazioni interpersonali e perpetuano cicli disadattivi delle esperienze e delle strategie di coping.

L’alleanza terapeutica, all’interno del contesto psicoterapeutico, offre una visione più realistica di sé e gli altri, attraverso la promozione dell’assunzione di nuove prospettive.

I pazienti con disturbo di personalità mancano di un senso ottimale di sé, e ad un livello più profondo non sanno più chi sono, o che impatto producono sugli altri.

La capacità di formare relazioni intime è disturbata e rispetto al contesto psichiatrico, il problema è abbastanza simile. La mancanza della capacità di mentalizzare determina una visione alterata e disturbata della farmacoterapia.

Terapia familiare e psicofarmacoterapia

La terapia familiare per i disturbi alimentari e di personalità può essere un’utile aggiunta al trattamento tradizionale del Disturbo borderline di personalità con l’obiettivo di includere la terapia individuale, la terapia di gruppo e la psicofarmacoterapia.

La terapia familiare è usualmente suggerita quando la persistenza dei sintomi influenza negativamente il funzionamento della famiglia, o quando i problemi della famiglia possono peggiorare la sintomatologia.

Spesso questi due problemi interagiscono tra loro: i sintomi influenzano il funzionamento familiare, e un povero funzionamento familiare rinforza i sintomi.

Questo tipo di circolo vizioso può essere gestito attraverso la terapia familiare. I risultati di alcuni studi mostrano che pazienti donne, affette da disturbo borderline di personalità o disturbo alimentare con una storia di condotte suicide,  trattate con la terapia familiare mostrano significativi miglioramenti nell’evitamento di comportamenti auto ed etero-distruttivi, sintomi depressivi e comportamenti suicidi, rispetto a pazienti non trattati con tale terapia.

La dinamica familiare tende inoltre a cambiare in questi pazienti. Il trattamento dei pazienti con disturbi alimentari e di personalità è infatti oggi più ottimista di quanto non lo fosse in passato.

Nel passato, gli psichiatri erano maggiormente inclini a prescrivere trattamenti farmacologici, trascurando gli approcci psicoterapeutici soprattutto se basati sull’evidenza.

Vi sono molte evidenze scientifiche che supportano l’associazione tra le terapie psicoanalitiche e i risultati neuroscientifici inerenti la psicofarmacoterapia.

La terapia familiare offre quindi uno spazio in cui i membri della famiglia possono iniziare ad indagare sui propri e altrui processi di mentalizzazione. Il terapeuta familiare è colui che offre l’opportunità sia per la mentalizzazione implicita che esplicita.

Il lavoro svolto presso il Department of Psychiatry, Clinical Hospital Center Zagreb, ha sottolineato il ruolo protettivo della terapia familiare per i giovani pazienti affetti dai disturbi alimentari e di personalità.

I risultati della terapia familiare possono così portare ad una maggiore comprensione del sintomo dinamico, nonché stimolare i pazienti ad avere una maggiore compliance verso la farmacoterapia.

Fattori interpersonali e controtransfert con “pazienti difficili”

Koekkoek et al., hanno analizzato gli articoli di diversi autori e sottolineato che non è il paziente, ma bensì la relazione terapeutica che dovrebbe essere definita “difficile”, allontanando così la colpa dal paziente e collocandola in un contesto interpersonale.

I concetti tradizionali di transfert e controtransfert sono spesso utilizzati nel contesto dei disturbi alimentari e di personalità,  in un senso ovviamente più ampio rispetto alla teoria psicoanalitica classica.

Questi pazienti sono infatti molto sensibili ai fattori esterni che vanno ad impattare sul mondo psichico interno. Le “lotte emotive” sono significativamente presenti mentre si lavora con queste tipologie di pazienti.

L’identificazione proiettiva può essere letta come un mezzo atto a gestire le emozioni negative; da un’analisi della letteratura, anche nel contesto psichiatrico, si è evinto che è importante per i terapeuti lavorare sulle proprie risonanze controtransferali.

Secondo le teorie psicoanalitiche, le persone che soddisfano i criteri per un’organizzazione di personalità di tipo borderline, ricorrono a meccanismi di difesa primitivi quali la scissione e l’identificazione proiettiva, e questi producono complesse e caotiche reazioni nel setting terapeutico.

Gabbart e Wilkinson sostengono che le risposte controtransferali primarie che subentrano nel terapeuta riguardano il senso di colpa, fantasie di salvataggio, trasgressione dei confini professionali, rabbia, odio, impotenza, inutilità, ansia e terrore.

La consultazione può essere di straordinario valore in tali casi, ma solo se il terapeuta sceglie un consulente che può osservare e valutare la situazione da una nuova prospettiva e al quale è permesso di condividere questo punto di vista con il consultante.

Vi è infatti una significativa relazione tra i risultati del trattamento e i sentimenti controtransferali dei terapeuti. Sentimenti negativi del terapeuta sono correlati con, e probabilmente contribuiscono, ad uno scarso risultato del trattamento.

È importante sottolineare che il controtransfert può essere efficace nella comprensione dell’intensità emotiva delle difficoltà del mondo interno della persona, divenendo così un punto focale nel contesto della farmacoterapia.

Il paziente difficile è considerato uno specialista nel comportarsi in modo diverso con i vari membri del team, con conseguente produzione di un reciproco disaccordo tra gli operatori; alcuni autori hanno pertanto riferito che si rende necessario per tali pazienti un lavoro di squadra integrato e multidisciplinare.

Attraverso una gestione di questo tipo si potrà incorrere in minori problemi ed errori, poiché le risonanze controtransferali potranno essere condivise e i diversi professionisti potranno provare sentimenti controtransferali distinti.

La prescrizione farmacologica da parte della psichiatria deve pertanto riconoscere le differenze tra la realtà interna ed esterna dei pazienti difficili. La mentalizzazione si pone come base per un rapporto ottimale e di sostegno.

Un concetto chiave alla base della capacità di mentalizzare e di applicare la farmacoterapia è quello di fornire una base sicura all’interno del rapporto terapeutico.

Solo attraverso la promozione di un “attaccamento sicuro” si potrà assistere ad un miglioramento della mentalizzazione, che a sua volta determinerà un miglioramento della compliance per quanto riguarda la farmacoterapia.

Articolo tratto dalla rivista “Psychiatr Danub”

Bibliografia

• Allen JG, Bleiberg E & Haslam-Hopwood T: Mentalizing as a Compass for Treatment (White Paper: Houston, TX: The Menninger Clinic, 2003).
• Bateman A & Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Mentalization-based Treatment.   Oxford: Oxford University Press, 2004.
• Gabbard GO & Wilkinson SM: Management of Countertransference with Borderline Clients. Jason Aronson Inc., Northvale, New Jersey, London, 2000.
• Kernberg O: Borderline Personality Organization. J Am Psychoanal Assoc 1967; 15:641-85.
• Koekkoek B, van Meijel B, Hutschemaekers G: “Difficult Patients” in Mental Health Care: A Review. Psych Services 2006; 57:795-802.
• Strandberg G & Jansson L: Meaning of dependency on care as narrated by nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003; 17:84–91.

(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

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