Disturbo del comportamento alimentare e disturbo bipolare: una review sulla comorbidità

Riconoscere la comorbidità tra due disturbi può aiutare i professionisti della salute mentale a prendere le giuste decisioni e a progettare un corretto intervento

La comorbidità tra il disturbo bipolare e il disturbo del comportamento alimentare non è mai stata approfondita in precedenza; cercare di comprendere la relazione esistente tra queste due psicopatologie può risultare importante in funzione delle implicazioni cliniche annesse al trattamento.

A tal proposito è stata effettuata una revisione della letteratura in cui sono stati analizzati tutti gli articoli inerenti la comorbidità di entrambe le condizioni, così come quegli articoli che hanno valutato l’efficacia del trattamento farmacologico e psicoterapeutico di questi disturbi.

Prima di analizzare più nel dettaglio la comorbidità è bene soffermarsi su una descrizione delle suddette psicopatologie.

Da una parte i ricercatori, seguendo l’attuale classificazione del DSM-5, si sono focalizzati sui Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) che possono essere suddivisi in tre tipi:

1. Anoressia nervosa: restrizione dell’apporto energetico relativo al bisogno, che induce un significativo basso peso relativamente all’età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica (Criterio A);

Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso (Criterio B);

Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità dell’attuale perdita di peso (Criterio C).

2. Bulimia nervosa: ricorrenti abbuffate; un’abbuffata è caratterizzata dal mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (ad esempio 2 ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo; e dal senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (ad esempio non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando) (Criterio A);

Ricorrenti comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico eccessivo. (Criterio B);

Le abbuffate compulsive e l’utilizzo improprio di mezzi di compenso avvengono in media almeno una volta a settimana per tre mesi. (Criterio C)

3. Binge – Eating Disorder: episodi ricorrenti di abbuffata. Caratteristiche diagnostiche uguali al Criterio A della bulimia nervosa;

Le abbuffate compulsive sono associate ad almeno tre delle seguenti caratteristiche: mangiare molto più rapidamente del normale; mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa legata al senso di pienezza; mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; provare disgusto di Sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo (Criterio B).

Le abbuffate compulsive suscitano disagio e sofferenza (Criterio C);

Le abbuffate avvengono almeno uno volta a settimana per almeno 6 mesi (Criterio D);

Non vengono usati comportamenti compensatori inappropriati (Criterio E).

Dopo questo breve excursus sulle caratteristiche diagnostiche dei Disturbi del Comportamento alimentare, è importante ora sottolineare che il termine comorbidità fa riferimento alla presenza e/o coesistenza di due o più problemi medici nello stesso paziente.

Riconoscere la comorbidità tra 2 disturbi può aiutare i professionisti della salute mentale a prendere le giuste decisioni e a progettare un corretto intervento.

Questo è il caso del Disturbo bipolare e il Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA), in quanto la comorbidità tra queste due patologie è sempre più studiata per svariati motivi:

a) se la presenza di un DCA è più comune nella popolazione bipolare è importante valutare l’eventuale presenza di DCA soprattutto in funzione del trattamento da proporre;

b) trattare esclusivamente un disturbo potrebbe peggiorare la progressione dell’altro; è quindi necessario valutare gli effetti che un intervento ha sull’uno o sull’altro, così come se vi è un farmaco efficace o trattamento psicologico per entrambi quando coesistono o quando si verificano separatamente;

c) in generale, quando due disturbi sono in comorbidità, ci possono essere altre comorbidità associate per ognuna delle due patologie: molti studi dimostrano infatti che elevati livelli di ansia, abuso di alcol e dipendenza da sostanze possono comparire separatamente ma quindi anche coesistere nel Disturbo Bipolare e nel Disturbo del Comportamento Alimentare.

Per quanto riguarda invece il Disturbo bipolare questo è caratterizzato dall’alternanza di fasi depressive, con sintomi simili a quelli della depressione, e fasi cosiddette “maniacali” o “euforiche”, nelle quali il paziente si sente particolarmente attivo, in forma, allegro e si trova in uno stato di temporanea esaltazione e grande espansività.

Esistono due forme principali di disturbo bipolare: il disturbo bipolare I, più fortemente connotato da tratti maniacali e spesso associato a manifestazioni psicotiche; e il disturbo bipolare II, nel quale il paziente è per la maggior parte del tempo in uno stato depressivo.

L’obiettivo della presente review è quindi quello di comprendere innanzitutto l’esistenza della comorbidità tra queste due patologie, così come le implicazioni cliniche, e secondariamente esaminare l’efficacia di un trattamento psicologico o psicofarmacologico che potrebbe essere usato quando entrambe le condizioni coesistono.

Comorbidità tra Disturbo del Comportamento alimentare e Disturbo bipolare

La presenza di comorbidità tra i disturbi in asse I in pazienti con Disturbo bipolare è generalmente alta. McElroy et al. hanno riscontrato un’elevata comorbidità tra il disturbo bipolare e i disturbi in Asse I, soprattutto in relazione alla presenza di abuso di sostanze e ansia che sono i principali disordini, seguiti dal Disturbo del Comportamento alimentare.

La prevalenza di punteggi inerenti la presenza di un DCA nel Disturbo bipolare è stato confermato da diversi studi negli ultimi anni, sottolineando che la percentuale inerente alla comorbidità si presenta comunque variabile in un range che va dal 6% al 31%.

In particolare il Binge-Eating Disorder era il tipo di disturbo più frequente nella popolazione bipolare; per questa ragione alcuni studi si sono focalizzati su questa specifica comorbidità.

In uno studio condotto da McElroy e collaboratori è stato riscontrato che il 9,5% dei pazienti con Disturbo bipolare presenta anche il Binge-Eating Disorder.

Il secondo disturbo alimentare più presente nella popolazione bipolare è la bulimia nervosa e per ultima l’anoressia nervosa la cui prevalenza risulta incerta.

Ulteriori studi hanno indicato che il disturbo bipolare insorge prima di quello alimentare nel 55,7% dei casi e, al contrario, il disturbo del comportamento alimentare appare prima nel 34,4% dei casi.

Più in particolare, McElroy et al. hanno effettuato una valutazione di tale comorbidità in un campione composto da minori, indicando che il 9% dei soggetti con ipomania o disturbo depressivo maggiore presentavano anche un disturbo del comportamento alimentare.

La possibilità del rischio di avere un disturbo del genere era significativamente più alto in quegli individui con ipomania o depressione maggiore rispetto alla popolazione generale, ma che, tuttavia non si presentava in soggetti con episodi maniacali.

Sembra che la probabilità di un paziente con disturbo bipolare ha di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare è associato con diversi fattori:

1) gravità del disturbo bipolare: insorgenza precoce del disturbo bipolare (collegato all’anoressia nervosa), maggiori episodi di alterazione dell’umore (prevalentemente depressione), gravità della sintomatologia (collegato al Binge-Eating Disorder);

2) aumento della possibilità di suicidio: i comportamenti suicidi sono comuni in entrambi i disordini e vi è un’associazione tra il disturbo del comportamento alimentare e la gravità del disturbo bipolare;

3) aumento della comorbidità, in particolare nel Binge Eating Disorder, con abuso di sostanza e disturbi d’ansia;

4) il rischio di essere bipolare incrementa quando è presente una diagnosi di bulimia nervosa;

Dagli studi che sono stati presi in considerazione, per stabilire la prevalenza di ipomania in soggetti con Binge Eating Disorder è stata utilizzata una checklist atta a valutare i tratti di personalità di questi pazienti.

Si è osservato che i soggetti con Binge Eating Disorder presentavano punteggi più bassi nella cooperatività e nelle capacità di auto-dirigere il proprio comportamento, ed elevati punteggi di ipomania, a prescindere dai tratti di personalità.

Gli autori sottolineano come spesso i risultati possano apparire contrastanti rispetto al paese o nazione in cui gli studi vengono effettuati.

In uno studio Svedese, ad esempio, il 57% dei pazienti con Anoressia Nervosa presenta disturbi depressivi, mentre solo 3 su 51 pazienti presenta un Disturbo Bipolare; in un altro studio condotto in Brasile, è emerso che nessun paziente bipolare presentava il Binge Eating Disorder, ma lo si riscontrava maggiormente nella popolazione obesa.

In un Case-control Study, una ragazza di 15 anni affetta da Anoressia Nervosa presentava, a distanza di un mese dal trattamento con antidepressivi, episodi maniacali.

La paziente mostrava irritabilità nel comportamento alimentare, ideazione paranoide e brevi periodi di euforia, sentimenti di grandiosità seguiti da periodi di isolamento, tristezza e sconforto.

Anche dopo l’aver riacquistato un peso e stabilizzato l’umore attraverso una terapia psicofarmacologica, la paziente presentava comunque instabilità emotiva.

È possibile che i precoci sintomi non affettivi (bassa autostima, perdita di contatto sociale, irritabilità, sbalzi d’umore e insonnia) rappresentino dei precursori dei disturbi affettivi.

Valutazione della comorbidità tra Disturbi alimentari e Disturbo bipolare.

I diversi studi presi in considerazione rivelano quindi una forte comorbidità tra i Disturbi del comportamento alimentare e il disturbo bipolare; per valutare al meglio tale relazione è stata creata una scala chiamata Barcelona Eating Disorder Scale (BEDS), per stabilire l’intensità e la frequenza dell’alterazione del comportamento alimentare in soggetti con disturbo bipolare.

La scala è composta da 10 item e viene completata mediamente in un 1 minuto e 21 secondi; ovviamente è stata somministrata ad un gruppo di controllo per valutare la praticabilità e stabilire il punteggio cut-off (valore critico o soglia, che rappresenta il limite di separazione tra positività e negatività del test; ciò corrisponde generalmente alla separazione sano/ammalato).

La scala si presenta sufficientemente praticabile, con una buona validità discriminante e buona sensibilità; dall’analisi dei risultati è emerso in maniera sorprendente che il 65,9% di pazienti con disturbo bipolare presenta anche un Disturbo del comportamento alimentare, con una maggiore prevalenza di Binge Eating Disorder.

Approccio terapeutico alla comorbidità

Come detto precedentemente il trattamento di un solo disturbo potrebbe esacerbare i sintomi dell’altro, pertanto verranno presi in considerazione sia il trattamento farmacologico che quello psicoterapeutico per entrambi i disturbi.

Da un punto di vista farmacologico, tra gli stabilizzatori dell’umore, il litio è considerato uno dei più importanti farmaci con efficacia a lungo termine, soprattutto negli episodi manicali.

Diversi studi hanno riscontrato che il litio è anche un agente efficace per il trattamento o miglioramento di pazienti affetti da Bulimia o Anoressia nervosa, ma non tutti gli studi sono d’accordo sull’efficacia della monoterapia a base di litio specialmente per il Binge Eating Disorder, probabilmente perché l’aumento di peso è uno degli effetti collaterali di tale farmaco.

Pertanto, nonostante il litio si è dimostrato efficace nel trattamento sia del disturbo bipolare che per Anoressia e Bulimia nervosa, i professionisti devono comunque tenere in considerazione gli effetti collaterali che possono apparire nei pazienti.

Da un recente studio condotto su 237 pazienti trattati con litio, ¼ di questi presentava diversi effetti collaterali come tremore alle mani, sete eccessiva, aumento di peso superiore a 10 Kg, diarrea e edema al viso e alle gambe.

Tra gli altri farmaci, gli anticonvulsivanti cominciarono ad essere studiati come agenti per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, soprattutto nella bulimia nervosa e nel Binge Eating Disorder, grazie agli effetti di perdita di peso che si osservavano nei soggetti con epilessia.

Sono infatti tra gli agenti più studiati per il trattamento dei disordini alimentari, soprattutto Binge Eating Disorder, sia quando questo appare singolarmente o quando invece è in comorbidità con il disturbo bipolare.

Questi farmaci si mostrano anche efficaci nel trattamento di questo disturbo dell’umore. A tal proposito molti studi hanno indicato che la combinazione del litio con alcuni agenti anticonvulsivanti come il topiramato potrebbe rivelarsi benefica.

In uno studio di Kotwal et al., in cui furono selezionati 12 pazienti obesi con una comorbidità tra il binge Eating Disorder e il disturbo bipolare, si osservò che l’assunzione di topiramato per il Binge Eating Disorder in aggiunta al litio come stabilizzatore dell’umore, risultava efficace nella riduzione delle abbuffate, perdita di peso e minori sbalzi di umore.

Per quanto riguarda invece i trattamenti psicologici gli autori ne sottolineano alcuni tra cui:

- il Trattamento Cognitivo-Comportamentale: efficace in pazienti con Binge Eating Disorder, soprattutto per quanto riguarda il senso di controllo durante le abbuffate, miglioramento dell’immagine del corpo, ed enfatizzando l’apprendimento di nuove modalità di assunzione di cibo, ristrutturazione cognitiva rispetto al proprio peso, forma e immagine del corpo;

- Terapia Interpersonale di Gruppo: si lavora su quegli effetti negativi associati a tutti quei problemi interpersonali che porterebbero alle abbuffate;

- Terapia comportamentale: utilizza strategie tradizionali di comportamento volte a modificare l’assunzione di cibo e promuovere uno stile di vita più sano, attraverso l’esercizio fisico, finalizzato alla perdita di peso;

Le terapie interpersonali e cognitive-comportamentali sembrerebbero associate a risultati positivi nel trattamento della comorbidità tra disturbi alimentari e disturbo bipolare.; è comunque raccomandato un lavoro di tipo psicoeducazionale.

Come per tutte le review, anche in questo caso, gli autori sottolineano che la limitazione del presente studio è che, nonostante il numero elevato di ricerche che sono state effettuate, sono state selezionate solo quelle corrispondenti ai criteri specifici della ricerca.

Di conseguenze non si possono effettuare delle considerazioni generali, estendendo tali risultati all’intera popolazione psicopatologica di entrambe le condizioni.

Allo stesso tempo, questo deve essere solo il punto di partenza per la ricerca futura al fine di strutturare trial clinici randomizzati per questa popolazione specifica di pazienti (aventi una comorbidità tra il disturbo bipolare e quello alimentare) allo scopo di valutare l’efficacia non solo del trattamento farmacologico, ma soprattutto il tipo di psicoterapia da poter proporre.

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Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro

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