La valutazione della personalità con la SWAP-200

Spesso tra psicoanalisti e ricercatori accademici sembra ci sia un abisso incolmabile: agli occhi degli psicoanalisti, infatti, i ricercatori accademici sembrano superficiali; d'altra parte per i ricercatori le formulazioni psicoanalitiche appaiono non falsificabili e, quindi, non scientifiche.

Con la SWAP-200 gli autori si propongono di colmare questa abisso: si tratta di un metodo per studiare la personalità che si propone di catturare la ricchezza dei costrutti psicoanalitici senza abbandonare il rigore empirico. La formulazione clinica e quella diagnostica sembrano, pertanto, spesso in contraddizione tra loro.

Formulazione clinica Formulazione diagnostica
La formulazione di un caso presuppone sempre una teoria della personalità, poiché le ipotesi sulla personalità dipendono da ciò che il clinico intende per personalità e dal tipo di relazione che ipotizza tra personalità e sintomatologia. Al contrario le categorie del DSM sono state selezionate per essere il più possibile neutrali.

Per cui:
a. Uno dei problemi dell'attuale sistema diagnostico è di fatto che separa il processo della formulazione del caso da quello della diagnosi, ostacolando il dialogo tra la pratica clinica e la ricerca.
b. I giudizi clinici, una volta quantificati, possono essere tradotti in diagnosi di personalità valide sia sul piano clinico sia su quello empirico.

Una delle sfide del nostro tempo è quindi integrare i dati della stanza di consultazione clinica con quelli di ricerca del laboratorio. Non va, perciò, abbandonata la diagnosi ma va riformulato il processo diagnostico per renderlo il più possibile utile. Gli autori propongono una valutazione o diagnosi funzionale relativa alla valutazione di come individuo tende a funzionale dal punto di vista cognitivo, affettivo e comportamentale in presenza di determinate condizioni importanti per l'adattamento psicologico e sociale.

Ciò significa valutare sia le aree patologiche sia quelle sane della personalità. Secondo gli autori tre insiemi di variabili, definiti da tre domande, forniscono una mappa in grado di guidare la valutazione della personalità:
1. Quali sono i desideri, le paure, i valori caratteristici di un determinato individuo e in che misura questi elementi sono consci e tra loro compatibili?
2. Quali sono le risorse psicologiche, le disposizioni cognitive, affettive e comportamentali dell'individuo?
3. Quali sono le esperienze di sé e degli altri e in che misura il soggetto è in grado di stabilire relazioni interpersonali intime?
L'interazione dei processi racchiusi in questi tre grandi capitoli definisce la personalità dell'individuo. Da un punto di vista clinico è possibile individuare una quarta domanda:
4. Come sono emersi questi vari processi, e dove e come il loro sviluppo è andato storto?
La Schedler-Westen Assessment Procedure ( SWAP-200) si propone proprio di integrare i dati della clinica con quelli della ricerca.

L'ipotesi di lavoro su cui è basata la SWAP-200 è che i processi psicologici, che sono al centro della riflessione clinica, meritano altrettanta attenzione da parte della ricerca. La SWAP-200 è composta da 200 affermazioni che il clinico seleziona in relazione alla loro rilevanza ed applicabilità a caso in questione. Il risultato è una dettagliata descrizione narrativa del caso, che:
- facilita la formulazione clinica;
- permette di formulare diagnosi di disturbo della personalità;
- può essere utilizzata per misurare i cambiamenti di personalità nel corso della terapia;
- viene usata nella ricerca per revisionare e ridefinire l'attuale classificazione del DSM.

Gli autori sottolineano come gli strumenti oggi più usati per diagnosticare un disturbo della personalità, come i self-report e le interviste strutturate, presentino problemi di validità e attendibilità. Per misurare gli aspetti del sé WESTEN sceglie, invece, un metodo basato sulle narrazioni. La SWAP-200 è costituita, infatti, da 200 affermazioni descrittive delle più importanti caratteristiche dei pazienti con disturbi della personalità. La selezione degli item + adatti è durata circa sette anni ed è basato su una procedura Q-sort : seguendo un criterio di descrittività il clinico deve attribuire 200 item otto categorie, ciascuna delle quali deve contenere un numero di item prefissato. Il vincolo per cui ogni categoria deve avere un numero stabilito di item è finalizzato al superamento di problemi statistici. Alla prima pila, cui corrisponde il valore 0, il clinico esperto delle assegnare le affermazioni che considera irrilevanti per il paziente; alle pile 1 e che 2 quelle che descrivono caratteristiche poco intense e poco pervasive, e così fino all'ultima pila, quella con valore 7, a cui il valutatore deve attribuire gli item che meglio descrivono il paziente Gli item dello strumento rappresentano un vocabolario standard.

Westen e Shedler hanno più cercato di sviluppare un sistema di classificazione dei disturbi di personalità che poggiasse su rilevamenti empirici che riflettono le categorie delle disfunzioni di personalità, utilizzando una variante dell'analisi fattoriale, la Q-analysis, che individua gruppi di di soggetti simili.

Sono stati quindi identificati 7 fattori-Q:
1. Il fattore-Q disforico;
2. Il fattore-Q antisociale-psicopatico;
3. Il fattore-Q;
4. Il fattore-Q paranoide;
5. Il fattore-Q ossessivo;
6. Il fattore-Q istrionico;
7. Il fattore-Q narcisistico.

Poiché il primo fattore-Q, il gruppo disforico, era molto ampio, è stata eseguita una seconda Q-analisi per identificare i sottotipi dei pazienti disforici, ne sono stati individuati cinque:
1.1 Sottotipo disforico-evitante;
1.2 Sottotipo disforico-depressivo (nevrotico) ad alto funzionamento;
1.3 Sottotipo disforico-con disregolazione emotiva;
1.4 Sottotipo disforico-dipendente-masochista;
1.5 Sottotipo disforico con esteriorizzazione dell'ostilità.

I dati raccolti da Westen e Shedler sembrano suggerire che l'Asse II del DSM non raggiunge il suo intento di cogliere la natura così com'è: a in alcuni casi, infatti, esso include nella stessa categoria diagnostica pazienti che sono psicologicamente diversi, mentre in altri casi stabilisce distinzioni diagnostiche in assenza di differenze clinicamente significative.

La SWAP-200 è più fedele ai dati clinici, i dati ottenuti, infatti, sostengono infatti un sistema diagnostico dimensionale, rilevante sul piano psicoanalitico e fondato da un punto di vista empirico. In pratica è possibile valutare statisticamente il grado somiglianza tra un dato paziente e ogni prototipo, e categorizzare questa somiglianza come: assenza didisturbo, presenza di alcune fonte caratteristiche di un dato disturbo e presenza conclamata del disturbo.

La valutazione diagnostica si basa sulla valutazione della somiglianza tra un dato paziente e ogni prototipico, somiglianza che va pesata su una scala a cinque punti: da Corrispondenza molto forte (il paziente è un esempio di questo disturbo: caso prototipico) = 5 punti; a Nessuna corrispondenza (non si può applicare la descrizione) = 1 punto.

La SWAP-200-A
Per valutare i disturbi della personalità degli adolescenti Westen e Shedler hanno elaborato la SWAP-200-A. Alla costruzione di questo strumento hanno partecipato 294 psicologi e psichiatri. Gli adolescenti il campione dovevamo avere un'età compresa tra l'14 e 18 anni. Per poter suddividere i pazienti in cluster, è stata utilizzata l'analisi dei fattori-Q, come nel caso della SWAP-200.

Nella versione finale la Q-factor analisys ha prodotto 2 stili di personalità e 5 disturbi di personalità.

Stili di personalità:
1. Fattore-Q stile di personalità disforico-autocritico
2. Fattore-Q stile di personalità disforico oppositivo.
Disturbi di personalità:
1) Fattore-Q disturbo di personalità antisociale-psicopatico
2) Fattore-Q disturbo di personalità con disregolazione emotiva
3) Fattore-Q disturbo schizoide di personalità
4) Fattore-Q disturbo di personalità narcisistico
5) Fattore-Q disturbo di personalità istrionico

Usare la SWAP-200 per diagnosticare un singolo paziente. I punteggi di disturbo della personalità della SWAP-200 possono essere usati per fare la diagnosi di un singolo paziente e possono fornire diagnosi di disturbi della personalità sia categoriali sia dimensionali. Poiché i punteggi di disturbo della personalità misurano la somiglianza tra la descrizione di un singolo paziente e prototipo diagnostico, più è alto questo punteggio, più la descrizione del paziente assomiglia al prototipo del disturbo di personalità. I punteggi al disturbo della personalità possono essere rappresentati su un grafico per creare un profilo di disturbo della personalità (tipo MMPI) nel quale ogni punto del indica il livello di somiglianza tra il paziente e un prototipo diagnostico di un disturbo della personalità.

Quanto alla relazione tra SWAP-200 e DSM-IV, la SWAP-200 mantiene una certa continuità con il DSM-IV e al tempo stesso getta un ponte verso un nuovo sistema diagnostico, collegato alla clinica e alla ricerca empirica. Chi vuole fare diagnosi di personalità con il DSM-IV può usare la SWAP-200 per contenere un punteggio PD (Personality Disorder). Chi vuole usare le nuove categorie diagnostiche emerse con la SWAP-200, può usare i cosiddetti fattori Q. Quando alle differenze tra SWAP-200 e DSM-IV, la SWAP-200 fornisce descrizioni della personalità più ricche e dettagliate e permette di concettualizzare le caratteristiche e gli stili di personalità come dei continuum e non solo come categorie. Questo approccio è più coerente con il pensiero clinico contemporaneo.

 

Autori: Lingiardi V . - Westen D. – Shedler J. 2003.
Raffaello Cortina Editore.