L’importanza degli aspetti psicodinamici nella relazione paziente-psichiatra

La mentalizzazione rappresenta la base di una relazione ottimale e di sostegno; per promuovere una maggiore compliance nel paziente rispetto alle prescrizioni farmacologiche è necessario stabilire e fornire una base sicura mediante la strutturazione dell’alleanza terapeutica.

La complessa relazione tra realtà interna ed esterna, fonte di interesse e controversie in psichiatria, è salita in primo piano allo scopo di comprendere meglio l’integrazione di una terapia psicofarmacologica con pazienti con severi disturbi di personalità e disturbi alimentari.

All’interno di questo studio, gli autori si sono focalizzati sulla relazione tra le teorie psicodinamiche attuali e il miglioramento della compliance nel caso di una terapia psicofarmacologica per determinate popolazioni di pazienti.

In tal senso verranno analizzate più nello specifico le teorie intersoggettive e la mentalizzazione per comprendere le implicazioni dirette per la pratica clinica e per capire cosa potrebbe succedere o modificarsi nel rapporto medico-paziente.

Il “paziente difficile” è un termine adottato nella pratica psichiatrica. L’aggettivo “difficile” fa riferimento alla mancanza di collaborazione e cooperazione tra paziente e psichiatra: il paziente cerca aiuto e cure, ma senza una compliance ottimale, ossia senza un’adeguata disponibilità nel seguire le indicazioni del proprio medico.

La dicotomia medico-psichiatrica tra “malato e non malato” è molto pronunciata nelle categorie diagnostiche dei disturbi di personalità e di quelli del comportamento alimentare, specialmente da un punto di vista socio-morale.

Grazie ai contributi offerti dalla ricerca e dalla letteratura, anche la psichiatria si sta muovendo verso la promozione di un approccio più olistico nel trattamento dei pazienti.

Koekkoek et al., hanno infatti analizzato diversi studi riferendo 4 specifiche dimensioni dei comportamenti difficili: ritirato e difficile da raggiungere, esigente e pretenzioso, ricerca di attenzioni e manipolazione, aggressivo e distruttivo.

La prima categoria la si riscontra maggiormente nei pazienti con disturbi psicotici, la seconda e terza molto più in soggetti con disturbi della personalità e la quarta appare in entrambe le categorie.

L’esperienza personale degli autori dello studio rispetto all’utilizzo di una terapia psicofarmacologica nel trattamento dei disturbi di personalità e dei disturbi del comportamento alimentare li ha portati ad evidenziare come la psicodinamica sia cruciale per la comprensione dell’individualità; la storia di vita dei pazienti, la presenza di un trauma, il ricorso a meccanismi di difesa primitivi, sono tutti elementi cruciali per la valutazione diagnostica e per un adeguato percorso terapeutico in cui si renda anche necessaria una terapia farmacologica.

In accordo ai precedenti studi, è stato riscontrato che esiste un’elevata correlazione tra pazienti difficili, il numero di richieste di ricovero in ospedale, e giornate di degenza, indicando una maggiore prevalenza di pazienti difficili tra quelli ricoverati rispetto a quelli ambulatoriali.

Rispetto alle due categoria diagnostiche esaminate all’interno dello studio, gli autori hanno osservato che in queste due popolazioni esistono significativi problemi rispetto al bisogno di dipendenza.

Questi pazienti, che esibiscono vuoto, negazione, depressione, o comportamenti auto-distruttivi, presentano tutti problemi nel tollerare una dipendenza normale.

Nelle interviste qualitative con gli infermieri, è stata infatti riscontrata una chiara distinzione tra pazienti con una “buona” dipendenza e pazienti con una “difficile” dipendenza.

I pazienti “buoni” erano descritti come ragionevoli e riconoscenti; quelli “difficili” come irragionevoli, egoisti, e sprezzanti rispetto alle cure ricevute.

La visione psicodinamica è che pazienti difficili presentano caratteristiche patologiche; molti di questi presentano infanti un disturbo chiamato Disturbo borderline della personalità, il che spiegherebbe perché così tanti pazienti hanno un rapporto altamente ambivalente con lo psichiatra così come un’assenza di compliance rispetto alla farmacoterapia.

Secondo gli autori esiste pertanto un collegamento tra la psicopatologia della personalità e la manifestazione del disturbo, che rende il paziente “difficile” da trattare.

Da un punto di vista teorico la mentalizzazione implicita ed esplicita si configura come la base dell’auto-consapevolezza di Sé e del senso di identità personale.

La mentalizzazione nel trattamento di pazienti con disturbi alimentari e di personalità appare come quella componente chiave per la promozione della resilienza, ossia quella capacità di adattarsi con successo alle avversità, così come alle sfide e allo stress.

Dalla promozione della resilienza, la mentalizzazione promuove anche un miglioramento di quelle strategie di coping vulnerabili, che frequentemente sono osservate in questi pazienti.

Soggetti con disturbo delle personalità possono infatti presentare problemi nel mentalizzare a causa di un trauma o stress negativi cumulativi che hanno esacerbato e incrementato la manifestazione dei sintomi.

Secondo la visione psicodinamica, i sintomi si manifestano in superficie, all’interno e all’esterno, evidenziando la vulnerabilità e l’immaturità della struttura di base della personalità.

I deficit di mentalizzazione possono essere secondari al funzionamento anormale del sistema di attaccamento, in quanto disfunzioni precoci durante lo sviluppo di tale sistema combinate ad una successiva esperienza traumatica determina un’iperattivazione del sistema di attaccamento tale da inficiare lo sviluppo della mentalizzazione.

Secondo Fonagy e Bateman, il fallimento di tale sviluppo determina una “regressione” a modelli precoci di funzionamento psicologico, quale quello dell’equivalenza psichica, modalità del far finta e modalità teleologica:

- la modalità dell’equivalenza psichica comprende l’isomorfismo mente-mondo dove la realtà mentale coincide con quella esterna e la realtà interna con quella esterna.

- la modalità del far finta significa che non esiste una connessione tra realtà interna ed esterna; il mondo mentale è collegato con il vuoto, la mancanza di senso e la dissociazione a causa del trauma subito. La mancanza di realtà dell’esperienza interna può sfociare in comportamento quali l’auto-mutilazione.

- la modalità teleologica fa riferimento ai comportamenti rispetto al mondo fisico; non vi è una distinzione tra azione in termine di fisicità e azione mentale. Spesso solo se un’azione ha un impatto fisico è avvertito a livello mentale come alterazione sia di sé che dell’altro. Tra gli atti fisici riscontrati è bene citare l’autolesionismo.

Pertanto deficit nella capacità di mentalizzazione si ripercuotono direttamente nel processo relazionale medico-paziente, trasformando il paziente nel cosiddetto “paziente difficile”.

In un precedente studio gli autori hanno sottolineato che pazienti con disturbi di personalità soffrono anche di una vulnerabilità costituzionale.

Il fallimento nella mentalizzazione è in relazione a pattern di interazione rigidi e ripetitivi; interazioni rigide e un maggiore utilizzo di meccanismi di difesa proiettivi interferiscono infatti con la mentalizzazione.

Secondo i risultati della letteratura molti dei pazienti con disturbi di personalità e disturbi del comportamento alimentare presentano un’alterazione nell’attivazione e regolazione del sistema attacco-fuga, ossia una regione cerebrale responsabile della risposta psicologica e neuro-ormonale innescata da segnali di pericolo, che porterebbe anche all’inibizione della mentalizzazione.

A questo si aggiungono anche fattori di stress interni, come la presenza di un Sé non coeso, disturbato o scisso, il cosiddetto Sé alieno, che non consentirebbero lo sviluppo di una mentalizzazione ottimale.

L’inibizione della mentalizzazione determina altresì risposte inappropriate che danneggiano le relazioni interpersonali e perpetuano i cicli maladattivi dell’esperienza e delle strategie di coping disfunzionali.

L’alleanza terapeutica nel contesto della psicoterapia offre una visione maggiormente realistica di sé e gli altri a partire da una prospettiva nuova. I pazienti con disturbi di personalità hanno uno scarso senso di sé e, ad un livello più profondo, non sanno chi sono, o quanto contano per gli altri.

La capacità di formare relazioni intime è disturbata e lo stesso schema si presenta nella relazione con lo psichiatra.

Una minore capacità di mentalizzazione implica disturbi nella valutazione dell’importanza e della compliance rispetto alla terapia psicofarmacologica.

La relazione terapeutica così come un’ottima alleanza sembrerebbe quindi offrire la giusta cornice per l’accettazione positiva della prescrizione farmacologica sia per il disturbo del comportamento alimentare che per il disturbo di personalità.

Terapia familiare e terapia psicofarmacologica

La terapia familiare per il disturbo di personalità e il disturbo del comportamento alimentare potrebbe essere un supporto addizionale al trattamento tradizionale per il Disturbo borderline di personalità che include terapia individuale, di gruppo e psicofarmacoterapia.

La terapia familiare è usualmente suggerita quando i sintomi influenzano negativamente il funzionamento della famiglia, o quando i problemi nella famiglia possono peggiorare i sintomi del proprio familiare.

Molto spesso però questi due problemi interagiscono tra loro, i sintomi peggiorano il funzionamento familiare, e un povero ambiente familiare peggiora la sintomatologia.

Questo circolo vizioso può essere “risolto” mediante una terapia familiare. I risultati di alcuni studi mostrano che pazienti donne affette da disturbo borderline di personalità e disturbo alimentare e con una storia di suicidio trattate con questo tipo di terapia mostrano miglioramenti significativi nell’evitamento di comportamenti auto-distruttivi, depressione e suicidio rispetto a gruppi di pazienti non sottoposte a terapia familiare.

La dinamica familiare tende quindi a modificarsi e i risultati enfatizzato il ruolo di questa terapia nella riduzione di pattern comportamentali auto-distruttivi in questa specifica popolazione di pazienti donne.

Il trattamento di pazienti con queste patologie è oggi molto più “speranzoso” rispetto al passato; precedentemente infatti, gli psichiatri ricorrevano maggiormente ed esclusivamente al trattamento psicofarmacologico, negando la possibilità di effettuare una psicoterapia con pazienti “difficili”.

Oggi invece, ci sono molte evidenze scientifiche che supportano l’associazione tra una terapia psicoanalitica e risultati positivi rispetto all’applicazione di una terapia psicofarmacologica.

La terapia familiare fornisce uno spazio in cui i membri della famiglia possono iniziare ad indagare sui propri e altrui processi di mentalizzazione; il terapeuta familiare è colui che offre l’opportunità di sviluppare tale capacità sia in maniera implicita che esplicita.

Il lavoro clinico, supportato dalle evidenze scientifiche, enfatizza pertanto il ruolo della terapia familiare per giovani pazienti con disturbo di personalità e disturbo del comportamento alimentare.

Attraverso questo trattamento si potrebbe comprendere meglio la dinamica del sintomo e fungere così da preludio per un’eventuale trattamento psicofarmacologico.

Fattori interpersonali e controtransfert con "pazienti difficili"

Koekkoek et al, analizzando alcuni studi presenti in letteratura, hanno sottolineato come spesso non è il paziente, ma la relazione terapeutica a risultare più complessa nel collocare il paziente e i suoi problemi all’interno di un contesto interpersonale.

I concetti di transfert e controtransfert sono spesso utilizzati in riferimento a queste categorie di pazienti, ma in senso più ampio rispetto alla teoria psicoanalitica classica.

Questi pazienti sono infatti molto sensibili a fattori esterni che automaticamente hanno una diretta incidenza sul mondo psichico interno.

Dal punto di vista del terapeuta, le oscillazioni emotive si presentano spesso durante il lavoro con questi pazienti; l’identificazione proiettiva può essere infatti “letta” come una strategia di coping veicolante emozioni negative che caratterizzano le sedute con questi pazienti.

È quindi importante che gli psichiatri prestino molta attenzione alle risonanze controtransferali per comprendere meglio le difficoltà emotive del paziente.

Tra le risposte di controtransfert maggiormente avvertite vi sono il senso di colpa, rabbia, odio, impotenza, inutilità, ansia, terrore, fantasie di salvataggio e via dicendo.

La supervisione può essere quindi di straordinario valore in tali casi, ma solo se il terapeuta sceglie un supervisore che conosca bene le dinamiche psichiche tipiche di questi disturbi e che possa così effettuare una lettura della situazione clinica da una nuova prospettiva.

Vi è infatti una significativa relazione tra i risultati del trattamento e i diversi gradi e sentimenti di controtransfert del terapeuta; sentimenti controtransferali negativi sono probabilmente correlati con uno scarso risultato del trattamento.

È quindi importante riconoscere che il controtransfert è essenziale ed efficace nella comprensione dell’intensità emozionale sottostante alle difficoltà del paziente e del suo mondo interno; non può quindi essere trascurato in previsione di una terapia psicofarmacologica.

Il paziente difficile è considerato uno specialista nell’adottare comportamenti sempre diversi con i diversi membri del team; questo potrebbe determinare un disaccordo tra i diversi professionisti dell’èquipe, ma nonostante questo alcuni autori hanno riferito che la presenza di un’èquipe multidisciplinare con questi pazienti è altamente necessaria.

Il lavoro di squadra potrebbe evitare molti errori così come l’insorgenza di altri problemi; il controtransfert potrebbe essere condiviso e confrontato con quello degli altri professionisti. A tal proposito una supervisione dell’intero team potrebbe essere utile per evitare di essere così manipolati dal paziente.

In conclusione prima di una prescrizione psicofarmacologica lo psichiatra deve riconoscere le differenze individuali tra realtà interna ed esterna dei “pazienti difficili”.

La mentalizzazione rappresenta la base di una relazione ottimale e di sostegno; per promuovere una maggiore compliance nel paziente rispetto alle prescrizioni farmacologiche è necessario stabilire e fornire una base sicura mediante la strutturazione dell’alleanza terapeutica.

Un buon rapporto terapeutico, metaforicamente un “attaccamento sicuro”, porta al miglioramento della mentalizzazione che a sua volta migliora la compliance rispetto alla psicofarmacoterapia.

Bibliografia

• Bateman A & Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Mentalization-based Treatment. Oxford: Oxford University Press, 2004
• Gabbard GO & Wilkinson SM: Management of Countertransference with Borderline Clients. Jason Aronson Inc., Northvale, New Jersey, London, 2000.
• Gabbard GO: Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. Int J Psychoanal 2003; 84:249– 261.
• Jakovljević M: Transdisciplinary holistic integrative psychiatry - a wishfull thinking or reality? Psychiatr Danub 2008; 20:341-8.
• Kernberg O: Borderline Personality Organization. J Am Psychoanal Assoc 1967; 15:641-85
• Koekkoek B, van Meijel B, Hutschemaekers G: “Difficult Patients” in Mental Health Care: A Review. Psych Services 2006; 57:795-802.
• Marčinko D & Bilić V: Family therapy as addition to individual therapy and psychopharmacotherapy in late adolescent female patients suffering from borderline personality disorder with comorbidity and positive suicidal history. Psychiatr Danub 2010; 22:211-214.
• Strandberg G & Jansson L: Meaning of dependency on care as narrated by nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003; 17:84–91.

Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro

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