Abuso di sostanze, violenza e suicidio
Esiste una relazione tra l'abuso di sostanze, la violenza ed il suicidio? Quali sono le implicazioni cliniche per i terapeuti?
Il suicidio rappresenta l'undicesima causa di morte negli Stati Uniti; rappresenta oltre 34.000 morti all'anno. Ed un numero ancora maggiore di persone tenta il suicidio.
Sulla base dei dati delle indagini condotte dalla comunità, circa il 5% degli adulti ha compiuto un serio tentativo di suicidio.
I problemi di salute mentale sono alcuni dei fattori di rischio più noti e ben studiati legati all'ideazione suicidaria, ai tentativi di suicidio e alla mortalità per suicidio.
Approssimativamente il 90% di tutte le persone che hanno commesso il suicidio hanno soddisfatto i criteri per una o più condizioni psichiatriche diagnosticabili.
Le condizioni di salute mentale più fortemente associate a tentativi di suicidio fatali e non fatali comprendono depressione, disturbo bipolare, schizofrenia, disturbo da stress post-traumatico, disturbo da uso di sostanze e/o alcool.
Poiché i fornitori dei trattamenti di salute mentale sono regolarmente a contatto con pazienti a rischio di suicidio, rappresentano una risorsa importante per la diagnosi precoce e la prevenzione del comportamento suicidario.
Uso di sostanze e rischio di suicidio
Sebbene sia difficile confrontare l'impatto relativo tra i diversi problemi di salute mentale con il rischio di suicidio, è stato riscontrato che i disturbi da alcool e uso di sostanze sono fortemente correlati al rischio di suicidio.
Individui con disturbo da uso di sostanze - ovvero una diagnosi di abusi o dipendenza da alcool o droghe - hanno una probabilità di 6 volte maggiore di riportare un tentativo di suicidio rispetto a quelli senza un disturbo di questo tipo.
Numerosi studi condotti su individui in trattamento per droghe o alcool mostrano che i precedenti tentativi di suicidio e attuali pensieri suicidi sono abbastanza comuni.
Recenti studi condotti su veterani indicano che gli uomini con un disturbo da uso di sostanze hanno circa 2-3 volte più probabilità di morire per suicidio rispetto a quelli che non sono tossicodipendenti.
Tra le donne, un disturbo da uso di sostanze aumenta il rischio di suicidio di 6,5 volte.
Identificare i tossicodipendenti che sono maggiormente a rischio di suicidio
Anche se esiste un'associazione coerente tra disturbo dell'uso di sostanze e comportamenti suicidi, la stragrande maggioranza di quelli con problemi legati alla sostanza non morirà mai per suicidio.
Pertanto, è importante identificare quegli individui con disturbi da uso di sostanze che potrebbero essere particolarmente a rischio per il suicidio.
Oltre alla dipendenza da sostanze, l'umore depresso si pone come elevato fattore di rischio per comportamenti suicidari nella popolazione generale e predice anche una maggiore probabilità di suicidio in chi ha problemi di alcool o droghe.
Il legame tra depressione e comportamenti suicidari in soggetti con disturbi da uso di sostanze può essere particolarmente forte data la elevata comorbilità tra disturbi dell'umore e di uso di sostanze. Sebbene non sia stato esaminato a fondo, è possibile che i disturbi dell'umore indipendenti ed i disturbi dell'umore indotti da sostanze possano predisporre ad un maggior rischio di suicidio.
Ricerche emergenti suggeriscono che alcune persone con particolari tipi di uso e abuso di sostanze possono avere maggiori probabilità di intraprendere comportamenti suicidari.
Ad esempio, gli individui che usano oppiacei, cocaina e sedativi possono avere un rischio notevolmente più alto rispetto a quelli che usano altre droghe.
Tra coloro che hanno un disturbo da consumo di alcool, una maggiore gravità del consumo è associata a maggiore probabilità di tentato suicidio e mortalità suicida.
Disturbi concomitanti di consumo di alcool e droghe possono essere indicatori particolarmente forti di un aumentato rischio di suicidio.
Quindi la gravità del disturbo da uso di sostanze (cioè un maggiore numero di sostanze o uso improprio di più di una sostanza) può prevedere una maggiore probabilità di suicidio.
Comportamento violento verso gli altri
La tendenza ad impegnarsi in comportamenti violenti è un fattore di rischio potenzialmente importante per il suicidio nei tossicodipendenti.
Fino al 75% di coloro che iniziano il trattamento per la dipendenza riferisce di essersi comportato in modo violento - per esempio aggressione fisica, aggressione, utilizzo di armi contro gli altri e via dicendo.
La ricerca emergente indica anche che la violenza può parzialmente giustificare la connessione tra abuso di sostanze e rischio di suicidio. Ad esempio, in coloro che cercano un trattamento per i disturbo da uso di sostanze, la percezione di avere difficoltà a controllare il proprio comportamento violento era associata ad una maggiore probabilità di un precedente tentativo di suicidio.
Tiet e colleghi hanno ipotizzato che le persone che hanno difficoltà a controllare la loro rabbia possono essere più propense ad agire in modo impulsivo, dirigendo così la violenza su sé stessi piuttosto che sugli altri.
Le persone con disturbi dell'alcool e comportamenti antecedenti aggressivi sono più propensi a segnalare pensieri suicidi o tentativi di suicidio passati.
In uno studio recente su più di 6.000 adulti che hanno iniziato il trattamento per la dipendenza, coloro che hanno commesso atti violenti gravi - ad esempio stupro, omicidio, aggressione con lesioni gravi - presentavano più del doppio delle probabilità di riportare maggiori tentativi di suicidio.
Questa scoperta è stata vera anche dopo aver statisticamente controllato le caratteristiche demografiche, la depressione e la vittimizzazione del passato. Un altro studio ha confrontato le vittime di incidenti con persone che hanno completato il suicidio.
Il comportamento violento nell'ultimo anno di vita di un individuo è stato collegato ad una maggiore probabilità di suicidio, anche nel caso in cui si controllassero disturbi dell'alcool e altri potenziali fattori di rischio di suicidio.
Violenza verso il partner
La violenza nei confronti di un partner può essere un fattore predittivo particolarmente importante per la presenza di pensieri e comportamenti suicidi nei soggetti con disturbi da uso di sostanze.
In uno studio che ha esaminato i dati di un campione di 488 individui che hanno iniziato il trattamento per droghe e alcool, l'aggressività fisica nei confronti di un partner è stata associata a più alti livelli di ideazione suicidaria rispetto all'aggressione nei confronti di un amico o sconosciuto.
Inoltre, è comune una storia di violenza domestica negli uomini con problemi di alcolismo che portano a termine il suicidio. Le persone che hanno perpetrato la violenza domestica avevano maggiori probabilità di essere separate dai loro partner, quindi mancavano di supporto sociale – un fattore chiave di protezione del rischio di suicidio.
Comprendere il legame tra violenza e rischio suicidario
Diversi fattori possono spiegare perchè l'interazione con la violenza interpersonale è associata ad un aumentato rischio di comportamenti suicidari nei soggetti con disturbi da uso di sostanze.
La violenza è correlata con una maggiore gravità dell'abuso di sostanze; quindi il comportamento violento può essere un indicatore proxy della relazione tra gravità dell'abuso di sostanze e rischio di suicidio.
Inoltre, la violenza può essere un indicatore di una maggiore impulsività, che è stata trovata aumentare il rischio di suicidio. La relazione tra l'impulsività come entità indipendente - distinta dall'aggressività - ed il rischio di suicidio è stata raramente studiata.
Uno studio che ha esaminato l'aggressività impulsiva - cioè l'aggressività reattiva - ha rilevato che non aumentava la probabilità di tentato suicidio in confronto ad una aggressione premeditata, ossia un'aggressione proattiva.
Un'altra possibile spiegazione del legame tra violenza e suicidio è che la violenza, in particolare la violenza sul partner, può creare un significativo isolamento sociale, che aumenta il rischio di suicidio.
Implicazioni cliniche
Meccanismi causali che spiegano i legami tra abuso di sostanze, violenza e comportamenti suicidari non sono completamente compresi.
Tuttavia, la letteratura fornisce diverse importanti implicazioni cliniche per i fornitori di trattamenti di salute mentale. In tutte le situazioni, è importante includere domande sul comportamento violento e sull'abuso di sostanze nelle valutazioni del rischio di suicidio.
Chiaramente, gli utenti che segnalano una combinazione di precedenti tentativi di suicidio e/o di gravi piani di suicidio, depressione, abuso significativo di sostanze ed episodi di violenza interpersonale hanno un rischio significativamente elevato di futuri comportamenti suicidari.
Per tali pazienti, il trattamento che si concentra su uno solo dei suddetti domini - ad esempio, la depressione - potrebbe non essere efficace.
I terapeuti dovrebbero sviluppare una strategia che affronti direttamente ciascuno di questi problemi e contenga misure specifiche per la gestione di una crisi suicida acuta.
Dovrebbero inoltre prendere in considerazione la possibilità di collaborare con uno psichiatra per la prescrizione di quei farmaci che affrontano direttamente il disturbo da dipendenza.
I terapeuti dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di indirizzare i pazienti violenti verso terapie di gestione della rabbia o terapia comportamentale di coppia progettata per affrontare i comportamenti aggressivi e migliorare la risoluzione dei problemi comunicativi ed interpersonali.
La ricerca è necessaria per determinare se tale trattamento integrato riduce efficacemente i comportamenti suicidari in soggetti ad alto rischio con disturbi da uso di sostanze e/o comportamento violento.
(a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)
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